После операции по поводу злокачественной опухоли (рака) молочной железы (груди) пациентов беспокоит вопрос правильного наблюдения для максимально раннего обнаружения возможных метастазов.

Метастазы могли возникнуть до удаления опухоли молочной железы из-за того, что опухоль (до удаления) проросла в свои кровеносные сосуды, и от родоначальной опухоли оторвались опухолевые клетки и “улетели” в другие органы, где прижились и не погибли от химиотерапии, лучевого, гормонального или таргетного лечения.

После операции по поводу рака груди
После операции по поводу рака груди. Автор фото LightFieldStudios

Наблюдение после операции РМЖ

Существует 2 стратегии наблюдения после лечения рака молочной железы:

  • Пассивная – обследование пациентов при появлении у них жалоб;
  • Активная – профилактические обследования после лечения, направленные для раннего выявления возврата болезни (в доклиническую фазу – пока ещё нет жалоб и проявлений болезни).

За рубежом обе стратегии показали одинаковую выживаемость, но первая стратегия позволяет экономить средства.

NB! В наших условиях регулярно приходится встречать пациентов, у которых жалобы при очередных осмотрах игнорировались и обследования назначались с опозданием – дефект пассивного наблюдения. При активном варианте также регулярно встречаются пациенты, у которых обследования в (т.ч. и по маршрутизации) проводятся на ненадлежащем уровне качества – игнорировались явные признаки возврата болезни, заметные при предыдущих обследованиях. Обе проблемы связаны с текучкой кадров в амбулаторном звене, низким качеством их подготовки, отсутствием мотивации к качественной и долговременной работе.

Первые обследования после лечения разумно предпринять не ранее 4-6 месяцев после завершения операции, лучевой и химиотерапии. Это связано с тем, что после операции и лучевой терапии до 6 месяцев в железе могут происходить отсроченные изменения, способствующие гипердиагностике (остатки рассасывающегося шовного материала, отёкшие локально ткани). Кроме того, действие лучевой и химиотерапии, в силу их противоопухолевого эффекта, не оставляют шанса проявиться рецидиву или метастазам в более ранний срок.

Первое обследование проводится с целью дополнить данные предоперационных обследований для формирования индивидуального диагностического профиля больного – с которым потом будут сравниваться все последующие обследования – для оценки динамики.

При РМЖ следует опасаться возврата болезни местно – в зоне операции и зонах регионарного метастазирования (лимфатические узлы) и отдалённо: лёгкие, печень, кости, яичники и головной мозг.

Для оценки местного рецидива и регионарной прогрессии подходят очный осмотр – для оценки появления новых уплотнений в коже и подлежащих тканях в зоне операции, аксиллярных, надключичных и шейных л/узлах. Следует отметить, что чувствительность пальцев специалиста не может обнаружить большинство опухолей, расположенных в мягких тканях под кожей, размером до 1.0-1.5 см. Меньшего размера образования могут быть выявлены только при использовании диагностических методов (УЗИ, маммография, КТ, МРТ, ПЭТ), только если описывает увиденное опытный в аспектах рецидива РМЖ специалист.

NBПри агрессивной опухолиKi67 больше 70% – риск возврата болезни выше, поэтому первые 3 года все обследования и осмотры можно выполнять каждые 6 месяцев. В остальных случаях ритм следующий:

Маммография после лечения рака молочной железы

Маммография у пременопаузальных женщин оперированной молочной железы – каждые 9-12 месяцев первые 3 года, затем – ежегодно; вторую молочную железу – ежегодно.

Маммография у женщин в постменопаузе – ежегодно обе молочные железы.

При агрессивной опухоли (Ki67≥70%) – первые 3 года каждые 6 месяцев, далее – ежегодно.

Кроме маммографии и УЗИ у пациенток с мутацией рекомендуется МРТ молочных желёз.

Вместо маммографии могут применяться более информативные МРТ, КТ или ПЭТ-КТ.

Рентгенография лёгких после лечения рака груди

1 раз в год (флюрография – не годится).

При агрессивной опухоли (Her2-позитивная или Трижды-негативная, с высоким Ki67 – более 70%).- раз в 6 месяцев – 3 года, далее – ежегодно.

Вместо рентгенографии может выполняться КТ или ПЭТ-КТ, как более информативные обследования. Помимо лёгких эти обследования дают информацию о регионарных л/узлах, в том числе парастернальных, костях и зоне операции
(в отличие от обычной рентгенографии лёгких).

Остеосцинтиграфия после лечения рака молочной железыы

1 раз в год. При обнаружении новых очагов накопления радиофармпрепарата – рентгенография, КТ или ПЭТ-КТ этих костей.

УЗИ после лечения РМЖ

УЗИ зоны операции и регионарных лимфатических узлов, печени

Каждые 9 месяцев первые 3 года, далее – ежегодно.

При агрессивной опухоли (с Ki 67 более 70%, Her2 позитивной или Трижды-негативном раке), – каждые 4-6 месяцев первые 3 года. Далее – ежегодно.

Вместо УЗИ могут выполняться КТ, МРТ, ПЭТ-КТ – как более информативные методы диагностики.

Появление отёка или слабости в руке у пациента может быть признаком возврата болезни – требуется УЗИ надключичных узлов или КТ, или МРТ, или ПЭТ-КТ.

NB! При очередных обследованиях результаты всегда должны сравниваться с архивом предыдущих обследований: при отсутствии негативной динамики и отсутствии новых жалоб у пациента – консультация у онколога не показана – она ни к чему не приведёт. Онколог просто бездумно потратит время и посмотрит заключения, где и так «ничего плохого не выявлено».

Консультация гинеколога и УЗИ органов малого таза – не реже 1 раза в год

МРТ головного мозга – только при появлении мозговой симптоматики (головные боли, диплопия, асимметрия лица).

NB! Вместо всех вышеуказанных методов динамического контроля может выполняться ПЭТ-КТ всего тела.

Наблюдение у онколога после рака молочной железы

Наблюдение у онколога-маммолога включает регулярные визиты к врачу, оценку возможных побочных эффектов терапии.

Посещать врача нужно (при активной тактике наблюдения):

  • каждые 3-6 мес. в течение первых 3 лет;
  • каждые 6-12 мес. – в течение последующих 2 лет;
  • далее – ежегодно.

Анализ на онкомаркеры

Онкомаркеры — это специфические вещества, появляющиеся в присутствии раковой опухоли в крови или моче. Это могут быть вещества, продуцируемые самими раковыми клетками или здоровыми тканями, реагирующими на развитие рака. 

Онкомаркеры рака груди — РЭА и СА15-3. Анализ нужно сдавать: 

  • в течении первых 2-х лет – 1 раз в 3 месяца;
  • последующие 3 года – 1 раз в 6 месяцев;
  • последующие годы – 1 раз в год.

Обследование при приеме тамоксифена и ингибиторов ароматазы

При приеме этого препарата, желательно определить наличие фермента «CyclineD1», так как при его наличии тамоксифен будет неэффективен.

Если назначены ингибиторы ароматазы, для оценки признаков остеопороза показана сцинтиграфия костей скелета (ОСГ, остеосцинтиграфия) – 1 раз в год. Для профилактики и лечения остеопороза могут быть назначены препараты кальция и витамин D3 (кальций D3 – никомед).

Дополнительное обследование

Каждые 3 – 6 месяцев необходимо делать УЗИ органов малого таза и консультироваться у гинеколога на предмет увеличения толщины эндометрия при приёме Тамоксифена.

Также могут быть назначены генетические анализы. Определение мутированных генов BRCA-1; BRCA-2 показано:

  • Пациенткам с билатеральным и/или мультифокальным раком молочной железы.
  • Если были случаи рака молочной железы и/или яичников у кровных родственников пациентки, в том числе мужчин — больных раком грудной железы, либо у неё ранее.
  • Пациенткам с трижды негативным раком молочной железы (HER-2/neu «нет» или «1+», а эстрогеновые и прогестиновые рецепторы отрицательные).
  • Пациенткам с медулярной карциномой молочной железы.