Рак молочной железы операция – единственный метод, который позволяет излечиться. Все другие способы его лечения – химиотерапия, гормонотерапия, таргетное лечение или лучевая терапия – являются дополнительными, и только улучшают результаты операции.
Содержание
Рак молочной железы операция
При раке молочной железы существуют 2 основные операции – мастэктомия и резекция.
В развитых странах 80-90% операций при раке выполняются с сохранением молочной железы.
NB! Помимо операции на самой молочной железе при раке является обязательной операция на лимфатических узлах – БИОПСИЯ СТОРОЖЕВЫХ УЗЛОВ или ЛИМФОДИССЕКЦИЯ. Подробности и осложнения этих операций смотрите по ссылкам.
Мастэктомии сегодня выполняют с сохранением большой и малой грудных мышц и с одномоментной реконструкцией и без неё. Одномоментная реконструкция после мастэктомии позволяет достичь лучших эстетических результатов, чем отсроченная и никак не ухудшает течение заболевания.
Резекция молочной железы бывает в объёме Онкопластики 1 – когда с опухолью удаляется до 15-20% ткани молочной железы и Онкопластики 2 – когда удаляется до 80% объёма молочной железы, а из оставшейся части формируется молочная железа меньшего объёма.
Резекция при раке







Биопсия сторожевых узлов выполнена через отдельный доступ в подмышке
Онкопластика
Онкопластика 2 требует от хирурга навыков в пластической хирургии и коррекции второй молочной железы, потому что (после удаления таких больших объёмов) оперированная грудь всегда будет отличаться от здоровой. Иными словами, при Онкопластике 2 операцию при раке совмещают с подтяжкой груди или мамморедукцией.


РМЖ операция
В ряде случаев – при небольшой молочной железе или при очень большой опухоли – можно удалить больше 20% ткани молочной железы (как при онкопластике 2), но оставшихся тканей может не хватить для формирования новой молочной железы. В таких случаях пациентам нередко предлагают мастэктомию. Однако необходимо помнить, что таким пациентам может быть выполнена отсроченная реконструкция локального дефицита объёма молочной железы методом липофиллинга.




Во всех других учреждениях пациентке бы предложили мастэктомию из-за небольшого размера молочных желёз и большой опухоли
Соотношение мастэктомий и операций с сохранением груди в современной европейской или американской клинике сегодня примерно 8:2.
Мультифокальный и мультицентрический рак не является противопоказанием к органосохранной операции.
Если ваш врач выполняет преимущественно мастэктомии, то вас должно это насторожить: “Предлагает он вам ту операцию, которая вам нужна, или только ту, которую умеет делать?”
Метастазы в лимфоузлы
Наличие метастазов в лимфатические узлы не является противопоказанием к органосохраняющей операции, но при их наличии пациентам до операции назначают предварительное лечение (химио– или гормонотерапию). Такая стратегия позволяет в большинстве случаев добиться регресса метастазов, уменьшить опухоль и выполнить пациентам операцию с сохранением молочной железы с биопсией сторожевых узлов – для уменьшения рисков отёка руки после операции при их полном удалении.
Рак мастэктомия
Кому при раке молочной железы однозначно показана операция мастэктомия:
- Тем, у кого РМЖ развивается на фоне мутации генов, а пациентке – до 40 лет (максимум – до 50). Подробнее про такие операции при раке и мутации СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ.
- А также тем, у кого реально массивное поражение всей молочной железы, а не локальной её части. Про мой опыт таких операций дополнительно СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
Мастэктомия при раке
Мастэктомии отличаются друг от друга по степени сохранения кожи молочной железы. Сохранение кожи позволяет осуществить тот или иной способ реконструкции груди:
- с максимальным удалением кожи (по Мадден или Пейти);
- с удалением соска и ареолы и сохранением остальной кожи молочной железы;
- с сохранением всей кожи молочной железы, сохранением соска и ареолы.
Кровоснабжение соска и ареолы после мастэктомии остаётся только на коже молочной железы. При дефиците опыта операций их ишемия и некроз бывают чаще. Поэтому некоторые врачи предпочитают его профилактически удалять при мастэктомии, мотивируя близостью опухоли или невозможностью их сохранения.
При любом варианте мастэктомии можно выполнять одномоментную реконструкцию молочной железы: при мастэктомии по Мадден или Пейти – экспандером, а при других вариантах – можно и экспандером, и сразу имплантом (в зависимости от того, какими методиками владеет хирург).
Реконструкция молочной железы не подразумевает меньшее удаление тканей или изменение правил онкологической операции – поэтому факт реконструкции никак не усугубляет и не осложняет течение онкологического заболевания.
Предлагает врач реконструкцию или нет, какую реконструкцию – зависит только от его опыта таких операций.

Мастэктомия и биопсия сторожевых узлов выполнялись из одного доступа сбоку от железы.


Чем мастэктомия лучше
Для пациенток с мутацией генов и раком молочной железы операция мастэктомия до 40 лет показала увеличение выживаемости, по сравнению с органосберегающей операции, из-за того, что в сохранённой части молочных желёз (у таких пациенток с мутацией) снова развивалась злокачественная опухоль. У кого рак возник не на фоне мутации – такая зависимость не была выявлена.
Во всех остальных случаях мастэктомия – это операция отчаяния – когда рак молочной железы зашёл так далеко, что операцию с сохранением молочной железы выполнить технически невозможно, или врач не умеет делать такие операции. именно поэтому за рубежом – до 90% операций при раке молочной железы – с сохранением груди.
Примеры мастэктомии с одномоментной реконструкцией при птозе молочных желёз с сохранением сосков и ареол:

Реконструкция выполнена круглыми имплантами 350 мл, установленными при полном мышечном укрытии.
Биопсия сигнальных узлов выполнена через разрезы на коже молочной железы.

Фото мастэктомия

с сохранением своих сосков и ареол. Фото после – перед выпиской.

В ряде учреждений (для получения сверхприбыли) пациенток осознанно пугают раком и второй молочной железы, чтобы предложить мастэктомию не только в груди с опухолью, но и с другой здоровой стороны БЕЗ МУТАЦИИ, когда медицинских и правовых показаний к такой операции нет. Ничего, кроме стремления заработать на страхе пациенток, в такой операции нет.
Мастэктомия и резекция
Квота на операцию в нашей стране – это принцип освоения бюджетных средств медицинскими учреждениями за ту или иную операцию. Квота на мастэктомию при раке – более выгодна учреждениям, чем операция с сохранением молочной железы.
После мастэктомии пациент с более высокой долей вероятности придёт на реконструкцию груди, что позволит освоить ещё одну квоту или сделать реконструктивную операцию платно. Также операции с имплантами поощряются фирмами-поставщиками имплантов, что мотивирует врачей ставить их максимально чаще, чем дополнительно учиться, осваивать и выполнять операции с сохранением груди.
Способы, которыми пациентам навязывают мастэктомию, когда врач не умеет или не хочет делать органосохраняющую операцию:
Якобы мастэктомия надёжнее резекции молочной железы – это откровенная ложь, или врач не читает современную медицинскую литературу и не в курсе исследований на эту тему с 1980 года.
Якобы после мастэктомии пациенту не потребуется лучевая терапия, а затем пугают осложнениями лучевой терапии. – Показания к лучевой терапии устанавливаются врачом-радиологом, а не хирургом и химиотерапевтом; добавление лучевой терапии однозначно увеличивает безрецидивную и общую выживаемость у онкологических пациентов.
По результатам исследований PRIME2 и CALGB9343 лучевую терапию можно не проводить пациентам с 1 стадией рака (размером опухоли до 2 см) без метастазов в лимфатические узлы и Люминальном А его подтипе (ER+, PR+, Her2/neu-, Ki67 до 15%), у возрастных пациентов, когда ожидаемая длительность их жизни не превышает 10 лет после операции в силу возраста и сопутствующей патологии.
Именно поэтому лучевую терапию проводят в следующих случаях, даже после мастэктомии:
- Если опухоль располагалась в верхне-внутреннем квадранте или нижне-внутреннем – так как такая опухоль могла начать распространяться в парастернальные лимфатические узлы, расположенные за грудиной – их необходимо облучать и после мастэктомии, даже при 1 стадии рака.
- Если обнаружены метастазы в подмышечные лимфатические узлы – это уже не ранний рак, и лучевая терапия показана в т.ч. после мастэктомии
- если стадия болезни до начала лечения была больше Т3 (размер опухоли или полей кальцинатов более 5 см) – необходимо облучение и после мастэктомии
- если уровень Ki67 был высокий (более 20%) – такая опухоль считается агрессивной, и чем выше Ki67 – тем она агрессивнее – таким пациентам показана лучевая терапия и после мастэктомии.
Осложнения мастэктомии
После любой операции бывают осложнения, и чем травматичнее и сложнее операция – тем больше осложнений после нее бывает.
Если врач утверждает, что после его операций нет осложнений – он либо мало работает, либо лжёт.
Не нужно путать между собой операции по увеличению груди и мастэктомию с реконструкцией: при увеличении груди имплант устанавливается под здоровую молочную железу в неизменённые ткани. При этом питание соска и ареолы осуществляется по кровеносным сосудам из молочной железы. После удаления молочной железы питание соска и ареолы остаётся лишь на кожных сосудах. Недостаток навыков и хирургической техники чаще приводит к ишемии и некрозу соска после мастэктомии. Дефекты своего опыта некоторые хирурги компенсируют за счёт нарушения онкологических правил операции – оставляя часть неудалённой молочной железы за соском и ареолой.
Любой имплант – это инородное тело, которое не кровоснабжается. На его приживление в организме влияет ресурс организма и микробы. Поэтому для профилактики инфицирования имплантов всегда тщательно подходят к организации таких операций. Разработан алгоритм действий из 10 пунктов (включая антибиотикотерапию во время операции) который должен выполняться при таких операциях. Несмотря на это в среднем 10% всех имплантов при реконструкции молочной железы теряется из-за воспаления в раннем послеоперационном периоде.

Для того, чтобы уменьшить риск протрузий, некоторые хирурги заведомо не удаляют всю ткань молочной железы на уровне подкожного слоя, а оставляют её не только в области ареол и сосков, а, как они говорят, ” всю поверхностную фасцию молочной железы”. Это ложь. Поверхностная фасция окутывает спереди ткань молочной железы и плотно с ней спаяна.
Под этим термином хирург прячет то, что он не делает мастэктомию по онкологическим правилам, а просто истончает ткань молочной железы, оставляя дополнительное укрытие для импланта, чтобы уменьшить риски осложнений. Но это уже не мастэктомия, а органосохранная операция, завуалированная лишь словами под мастэктомию. Мне приходилось оперировать пациентов с рецидивами после таких неполноценных мастэктомий, в том числе и из-за того, что им их хирурги не рекомендовали лучевую терапию, абсолютно показанную после фактически сделанной органосохраняющей операции с имплантом.
На инородное тело любой организм реагирует, образуя вокруг него ограничительную капсулу из рубцовой ткани. Со временем это капсула грубеет и сжимает имплант. Называется это состояние капсульная контрактура. Капсульная контрактура возникает и после банального увеличения груди имплантами, но в этом случае сверху импланта расположена неудалённая молочная железа, которая делает контрактуру менее заметной.
После мастэктомии имплант располагается сразу под кожей или под большой грудной мышцей. Покровных тканей мало, и капсульная контрактура проявляется гораздо чаще – ещё у 10% пациенток она требует удаления импланта уже в позднем послеоперационном периоде.

Капсульная контрактура импланта молочной железы сжала его и деформировала. У первой пациентки – после полиуретанового импланта установленного препекторально (под кожу) – теперь кожа плотно спаяна с имплантом и маловероятно, что её удастся сохранить после удаления импланта. У второй пациентки контрактура возникла вокруг импланта, установленного под мышцу. У нее гораздо проще удалять имплант, его капсулу и установить новый имплант под мышцу снова – неизменённая кожа просто расправится.

У второй пациентки изначально импланты были установлены под мышцу слишком высоко, контрактура лишь усугубила проблемы.
Около 20 – 35% пациенток после операций по реконструкции удалённой молочной железы в отдалённой перспективе крайне не довольны результатами таких операций.
Более выраженная капсульная контрактура бывает после лучевой терапии на имплант. Для её профилактики применяется липофиллинг вокруг импланта после лучевой терапии и проведение облучения на современных линейных ускорителях, под контролем грамотных и мотивированных радиологов, работающих в тесном контакте с такими же грамотными и мотивированными физиками (разрабатывающими программу облучения молочной железы для аппарата). Развитие капсульной контрактуры при подкожной установке полиуретановых имплантов почти не оставляет шансов пациентке: капсула полиуретановых имплантов чаще всего намертво спаяна с кожей, и попытки её удалить приводят к потере этой кожи и сложностям дальнейшей реконструкции. Поэтому препекторально полиуретановые импланты рекомендуется устанавливать только пациенткам с достаточным жировым слоем под кожей молочной железы.
Имплант после мастэктомии может устанавливается под кожу – спереди большой грудной мышцы или под неё. Дополнительное укрытие импланта мышцей уменьшает риски протрузии импланта. Кроме того, не укрытый мышцей имплант у худеньких пациенток выглядит менее естественно: он контурируется, и над ним часто видна волнистость (риплинг).
Рак груди операция
Когда в 1997-99 годы я учился, то при раке груди выполнялась преимущественно одна операция – мастэктомия по Мадден.
Случаи операций с сохранением груди были единичными. Многие доктора его осуждали, называя такие операции самодеятельностью и “нарушением правил онкологии”, упоминая, что органосохранные операции чаще приводят к рецидиву и обеспечивают худшую выживаемость, чем мастэктомия. Надо отметить, что сами они такие операции не делали и ни на какие исследования не ссылались. Просто они в это искренне верили. В то время так было всегда и везде – во всех учреждениях Санкт-Петербурга и Москвы.
Рак молочной железы операция
Переворот сознания у меня произошёл во время моей первой зарубежной конференции в Вене: до 80 % операций – с сохранением груди, а статистика рецидивов и выживаемости – ничуть не хуже, чем у нас при мастэктомиях…
На следующей стажировке в Университетской Клинике Гёте во Франкфурте на Майне – где я учился делать реконструкции после мастэктомии – оказалось, что при мастэктомии нет необходимости удалять фасцию с большой грудной мышцы и истончать кожные лоскуты, избыточно удаляя подкожно-жировую прослойку, а вместо лимфодиссекции выполняется биопсия сторожевых узлов.
Иными словами, мастэктомия требует только удаления ткани молочной железы, а не всего вокруг и побольше, а нужна эта мастэктомия – только при большом или очень большом распространении опухоли – когда органосохранная операция не позволит из оставшихся тканей собрать что-то похожее на грудь. Что же касается рака молочной железы с размером опухоли до 5 см – в Германии почти всегда уже много десятилетий выполнялась органосберегающая операция.
Мастэктомия или
“Мастэктомия или резекция – что лучше?” – такой вопрос себе задаёт каждая пациентка, которой предстоит операция на молочной железе при раке.
Ещё в 1980 году было завершено исследование Milan1, в которое вошли несколько сотен пациенток. Половине была выполнена мастэктомия по Холстеду (с большой и малой грудными мышцами) и с удалением всех лимфатических узлов, а другой половине – операция по удалению опухоли с сохранением груди и удалением всех лимфоузлов, но лечение им дополнили лучевой терапией. 5 лет наблюдений за всеми этими женщинами показали, что частота местного рецидива и общая выживаемость у них была одинакова, независимо от объёма операции.
Именно это исследование Веронези послужило отправной точкой к выполнению органосохранных операций вместо мастэктомий во всём мире. Постепенно во всех странах хирурги начали отказываться от мастэктомий и предлагать своим пациенткам резекцию молочной железы при раке.
В Швеции число органосохраняющих операций превысило число мастэктомий в 1995 году, в Малайзии- в 2003. По данным статистики в России (2023 г.) до сих пор чаще выполняются мастэктомии: у нас ситуация хуже, чем в Малайзии. На последнем – 50-м Мировом Съезде хирургов (где я выступал с докладом) в отношении мастэктомии и органосохраняющей операции было сказано примерно следующее:
Мастэктомии чаще делают в тех странах, где хирурги не мотивированы осваивать операции по сохранению молочной железы, а уровень пациентов настолько низкий, что они не способны даже в интернете найти информацию, что мастэктомия ничуть не лучше и не надёжнее органосохраняющих операций.
Имея опыт органосохранных операций и мастэктомий с одномоментной реконструкцией, увидев все осложнения и последствия тех и других операций, я утверждаю, что мастэктомию необходимо предлагать только тогда, когда органосохранная операция технически невозможна из-за запущенности и распространённости рака молочной железы, или если рак возник на фоне мутации в возрасте до 40 – 50 лет.
Именно поэтому у всех моих родственников при этом заболевании выполнялись операции с сохранением молочной железы.