Биопсия лимфатических узлов (сторожевых или сигнальных) – стандарт выполнения операций при раке молочной железы с 2000-х годов. Я рутинно её выполняю всем своим пациентам с 2016 года.

Про диагностику, операции и лечение рака молочной железы СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

В нашей стране, к сожалению, биопсия сторожевых узлов до сих пор выполняется не повсеместно, а в некоторых специализированных учреждениях; да и то – не всем нуждающимся.

Так происходит потому, что выполнение данной процедуры требует от врача и сопутствующего персонала дополнительных знаний, навыков, действий и занимает дополнительное время, но дополнительно со стороны страховых компаний и государства не оплачивается: наша работа со времён СССР не зависит от результатов, объёмов, качества и уровня сложности.

Именно поэтому в ряде учреждений биопсия сторожевых узлов присутствует номинально для отчетности, а применяется лишь «продвинутым» пациентам – которые лечатся по протекции или по иным мотивирующим факторам.

БСЛУ

БСЛУ – биопсия сторожевых или сигнальных лимфатических узлов – подразумевает взятие на микроскопический анализ тех лимфатических узлов, в которые от опухоли оттекает лимфа, и в которые в первую очередь из опухоли могут с током лимфы “прилетать” метастазы.

По результатам КТ, УЗИ, МРТ и осмотра – врачи по косвенным признакам оценивают состояние лимфатических узлов – их увеличение, нарушение дифференцировки. Но эти косвенные признаки не на 100% совпадают с результатами микроскопического исследования. Даже ПЭТ-КТ не даёт 100% надёжности, так как и он показывает поражение, только когда объём опухолевой массы в лимфатическом узле достигнет порогового значения, чувствительного для ПЭТ.

Для обнаружения сторожевых или сигнальных лимфатических узлов в опухоль вводят радиоактивный изотоп (Тс99)
и/или краситель и/или магнитный коллоид и/или специальные контрастные гранулы. Через некоторое время (зависит от вводимого вещества) по лимфатическим сосудам введённое вещество оттекает от места введения в те лимфатические узлы, которые в первую очередь собирают лимфу от места введения. По накоплению в лимфатических узлах радиоактивного фона (для Tс99), магнитного вещества, набуханию лимфоузлов от специальных гранул, или изменению их цвета от красителя – обнаруживают те из них, которые являются “сторожевыми” – собирают лимфу от опухоли.

Обнаруженные сторожевые узлы удаляют и отправляют на микроскопическое исследование. Исследование могут проводить прямо во время операции. При этом узел замораживают, режут на микротоме среднюю его часть, красят и рассматривают под микроскопом прямо во время операции. Так как это – дополнительная неоплаченнная работа для специалистов патоморфологических отделений – в ряде учреждений срочные исследования не выполняются, а удалённые узлы заливаются в парафин и исследуются после гистологической проводки. По закону такой окончательный ответ уже всех удалённых узлов (а не только средней их части, как при срочном исследовании) должен быть выполнен не позднее 7 рабочих дней. В небольшом числе случаев окончательное гистологическое исследование может отличаться от срочного – потому что при срочном исследовании осмотру подвергается не весь узел, а только средняя его часть.

Если ответ морфологов приходит во время операции – то и тактика “удалять оставшиеся узлы или нет” решается во время этой операции. Если же в учреждении срочного исследования узлов не проводится – то при необходимости удаления всех узлов пациенту проводится вторая операция.

Фото лимфосцинтиграфии, при котором радиоактивный изотоп накопился в группе сигнальных лимфатических узлов

Фото лимфосцинтиграфии, когда введённый в опухоль радиоактивный изотоп по лимфатическим сосудам дошёл и накопился в 2 сторожевых лимфатических узлах

Биопсия подмышечных узлов

Биопсия сторожевых узлов показана всем первично-операбельным пациентам с N0 статусом лимфатических узлов на момент операции (со стадией болезни T1-4,N0,M0).

В ряде случаев, БСЛУ может выполняться пациентам и с признаками поражения единичных лимфатических узлов при неагрессивных подтипах опухоли – когда их поражение не явное, а лишь заподозрено по результатам обследований. Это связано с тем, что обнаружение при БСЛУ метастазов в 2 из 4 удалённых лимфатических узлах тоже не требует лимфодиссекции (при любом подтипе опухоли).

Обнаружение поражения лимфатических узлов по результатам обследований (УЗИ, КТ, МРТ, осмотр) – тоже не точно на 100%, а задача официальных клинических рекомендаций – минимизировать неоправданное применение методики.

Подтвердить или опровергнут наличие метастазов в лимфатические узлы на 100% может только их гистологическое исследование под микроскопом после их удаления. Тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов тоже не даёт полной гарантии: можно акцентировать внимание не на том узле, в узел можно не попасть, или попасть в ту часть узла, где нет опухолевых клеток, или опухолевые клетки могут не набиться в иглу.

Метастазы в лимфатические узлы

Если же на момент обнаружения РМЖ у пациентки были достоверно обнаружены метастазы в региональные лимфатические узлы (стадия T1-4,N1-2,M0) – перед операцией ей проводится неоадьювантное системное лечение, которое назначается в зависимости от ИГХ-свойств опухоли: химиотерапия, таргетное лечение, гормонотерапия. На фоне этого лечения метастазы в узлы могут исчезнуть. И тогда при операции ей тоже можно будет выполнить БСЛУ.

Наличие метастазов в лимфатические узлы – не противопоказание к органосохранной операции!

Если после неоадьювантного лечения пациентам планируется органосохранная операция – то очень важно разметить опухоль до начала лечения (до 2 цикла химиотерапии) – пока она не исчезла – чтобы у хирурга при операции было чёткое понимание “какую часть молочной железы необходимо удалить”.

Разметка подразумевает рисунок проекции опухоли на кожу молочной железы с фотофиксацией или перманентным тату или/и установлением специальных меток (не меньше 2) в границы опухоли до начала лечения.

Если на фоне системного лечения опухоль уже исчезла, а разметка расположения опухоли не была выполнена – опытные специалисты УЗИ могут её восстановить уже в процессе получения системного неоадьювантного лечения. Чем раньше будет выполнена такая разметка – тем больше шансов, что опухоль при органосохранной операции будет удалена полностью.

В ряде случаев, на фоне адьювантного лечения, предпринятого из-за метастазов в лимфатические узлы, по данным УЗИ, КТ, МРТ и осмотра не происходит полного восстановления состояния лимфатических узлов до нормы. В таких случаях, как правило, пациентам не предлагают БСЛУ, а выполняют лимфодиссекцию. Однако, после лимфодиссекции у таких пациентов метастазов в лимфатические узлы нередко не обнаруживается. Это связано с тем, что на месте погибших опухолевых клеток развивается фиброз, который не позволяет восстановиться структуре лимфатического узла и принять исходный непоражённый вид (по КТ, МРТ. УЗИ или осмотру). С одной стороны – БСЛУ у таких пациентов требует дополнительных ресурсов, с другой стороны – БСЛУ у части таких больных позволяет в некоторых случаях избежать напрасной лмфодиссекции.

Биопсия сигнальных узлов

Стандартом биопсии сторожевых узлов после неоадьювантного лечения в развитых странах является методика с двойным контрастированием. Это когда обнаружение узлов осуществляется двумя методами: при помощи изотопа и красителя. Очевидно, что методика с двойным контрастирование – более дорогостоящая и трудоёмка, чем применение одной из них. Однако, на практике замечено, что сочетание двух методик обнаружения сторожевых лимфатических узлов – более удобно для хирурга и более надёжно для пациентов: иногда при помощи красителя удаётся обнаружить те узлы, в которые не пошёл изотоп. Когда же они совпадают – дополнительное подкрашивание сигнальных узлов позволяет быстрее их обнаружить и удалить.

При обнаружении единичных метастазов в сигнальных узлах после неоадьювантного лечения (например, в 2 из 4) – в развитых странах, в отличии от нас – уже не выполняют лимфодиссекцию: таким пациентам назначают облучение подмышечной области и наблюдение с регулярным обследованием. Удаление оставшихся узлов осуществляют только при признаках их прогрессивного изменения. Такая тактика тоже способствует минимизации возникновения отёка руки.

Биопсия узлов

Для чего удаляют сигнальные лимфоузлы?
Чтобы рассмотреть их под микроскопом. По другому достоверно опеределить поражены они или нет метастазами – невозможно.

Что делать, если введённый изотоп, не пошёл в лимфатические узлы?
Это означает, что молекула изотопа с носителем была слишком крупная для лимфатических сосудов у конкретной пациентки. Теперь ей придётся или удалять все лимфоузлы, или применять дополнительную методику БСЛУ с красителем (с более мелкой молекулой).

Фото лимфосцинтиграфии, когда **изотоп не пошёл в лимфатические узлы**

Зачем делают биопсию сторожевых или сигнальных лимфоузлов?
Чтобы избежать удаления всех лимфоузлов (когда они не поражены), потому что через эти узлы оттекает не только лимфа от молочной железы и может нести с собой метастазы, но и лимфа от руки. Удаление всех узлов провоцирует отёк руки в 30% случаев. И этот отёк крайне плохо лечится. Применение технологии биопсии сторожевых лимфатических узлов уменьшает частоту возникновения отёка руки до 6%.

Отёк левой руки после удаления всех лимфатических узлов в подмышке без БСЛУ

Биопсия сторожевых узлов

Можно ли сделать БСЛУ наугад, без изотопа и красителя?
Нет, это невозможно. Но в Санкт-Петербурге существуют клиники, врачи в которых не имеют надлежащего оборудования, но (чтобы не потерять клиента) обещают ему «удалить ближайшие к опухоли лимфатические узлы», якобы сторожевые.

Как пациентам избежать обмана?
В случаях сомнений я рекомендую пациентам уточнить каким именно методом будет выполняться обнаружение лимфатических узлов (изотоп или краситель), на каком оборудовании будут выявляться узлы при операции (гамма-детектор, аппарат Fluobeam, Spy, IC-Flow или др.). При реальном наличии этих аппаратов в учреждении должны быть их паспорта, а доктор сможет показать их фото в своей операционной, а не в интернете.

Фото удалённых сторожевых узлов и обнаружения в них радиоактивного фона аппаратом Gamma Finder

Какие медицинские учреждения сегодня предлагают помощь более высокого уровня?
Которые находятся в конкурентных отношениях и не входят в маршрутизацию. Как правило, это федеральные или частные лечебные учреждения. Маршрутизация – это элемент конвейера в медицине – при ней учреждениям не нужно стремиться улучшать качество предоставляемой медицинской помощи для привлечения пациентов, потому что пациенты и так туда направляются по распоряжениям местных чиновников – чтобы на этих пациентов списывать и осваивать бюджетные средства. Современные критерии эффективности таких больниц (по оценкам KPI) главным образом оценивают их маржинальность, а не медицинские показатели. А маржинальность подразумевает минимизацию затрат на персонал и расходуемые средства. К сожалению, после перехода на рыночную модель экономики в 90-е годы, учреждения здравоохранения стали оцениваться и отчитываться по экономическим показателям, а не по медицинским. Поэтому у главных врачей медучреждений, входящих в маршрутизацию, нет мотивации развивать подконтрольные медицинские учреждения и привлекать профессиональные кадры.

БСЛУ молочной железы

Если пациентке вводился изотоп, то через несколько часов или на следующий день ей выполняется лимфосцинтиграфия – исследование, которое отслеживает куда пошёл радиоактивный изотоп из места введения. Для того, чтобы изотоп (99Тс) мог двигаться по лимфатическим сосудам, его соединяют с носителем (Технефит или Нанотоп). Нанотоп – препарат с нано-молекулой – хорошо диффундирует в тканях, но 1 флакон стоит около 1000€. (Обратите внимание, что приобретать для всех пациентов дорогостоящие препараты при недостаточном финансировании учреждениям не выгодно, а со своей водкой в рестораны ходить запрещено.) Технифит – отечественный дешёвый аналог с молекулой более крупного размера. При его применении препарат из места введения в лимфатические узлы диффундирует менее активно. Улучшить диффузию помогает лёгкий массаж места инъекции препарата после введения. Альтернативой недиффундирующему изотопу может быть краситель.

Фото биопсии сторожевых лимфатических узлов: узел и лимфатический проток видны за счёт диффузии в них красителя

Для биопсии сторожевых узлов могут применяться красители – Lymphazurin 1%, Indocyanine Green (ICG), Fluorescein 10%. В тканях ICJ сначала связывается с альбумином, а уже потом диффундирует по лимфатическим протокам. При его разведении сразу 20% раствором альбумина процесс идёт быстрее и качественнее, но такое обеспечение более дорогое.

Для удаления сторожевых узлов в подмышке выполняется дополнительный разрез кожи. У пациентов, заинтересованных в минимизации послеоперационных рубцов, биопсия сторожевых узлов может быть выполнена из того же разреза, из которого удаляется опухоль молочной железы (без дополнительного разреза в подмышке).

Без специального дорогостоящего оборудования (аппарат Fluobeam, Spy, IC-Flow, Mars и пр.) обнаружить место накопления красителя в лимфатических узлах невозможно (он светится только в определённом свете, невидимым глазом человека, а его накопление оценивается на мониторе). Некоторые аппараты и красители для БСЛУ несертифицированы в нашей стране, а потому легально не применяются.