Рак молочной железы – онкологическое заболевание груди, при котором в нашей стране чаще всего выполняется мастэктомия. За рубежом мастэктомия при раке выполняют достаточно редко – не более 10-15% случаев – когда запущенный рак технически не позволяет сохранить грудь или при мутации генов (как у Анджелины Джоли).

Как наблюдаться ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ рака молочной железы СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

О причинах возникновения рака и МЕРАХ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА И ЕГО ВОЗВРАТА после лечения – СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

всё о раке молочной железы

На этой странице я разместил материалы по диагностике и лечению рака молочной железы, по которым я лечу своих пациентов и обучаю врачей на курсах усовершенствования на кафедре Онкологии факультета последипломного образования Первого СПб Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова – с позиции самых современных тенденций лечения этой патологии в развитых странах.

Рак молочной железы (РМЖ) – гетерогенная группа злокачественных эпителиальных опухолей, исходящих из клеток, выстилающих протоки (85%) и дольки (15%) молочной железы.

РМЖ – самое частое онкологическое заболевание в России и за рубежом. С этим заболеванием сталкивается каждая 8-12 женщина. Пик заболеваемости приходится на 45-60 лет. В более молодом возрасте возникновение рака молочной железы нередко обусловлено наследственной генетической предрасположенностью.

Согласно оценкам ВОЗ, пятилетняя выживаемость при РМЖ напрямую связана с уровнем доходов и зависит от наличия в стране действующих программ раннего выявления заболевания (скрининг) и доступности современного лечения. Так в странах с высоким уровнем доходов 5-летняя выживаемость превышает 90%, тогда как в странах с низким уровнем доходов (ЮАР) демонстрирует показатель 40%.

В России – как в Индии и Индонезии – пятилетняя выживаемость при РМЖ находится в пределах 65% (поздно диагностируют, неполноценно обследуют перед лечением и/или неправильно лечат).

У мужчин рак молочной железы чаще обусловлен генетической наследственной предрасположенностью и встречается с частотой 1 случай на 150-170 случаев РМЖ у женщин.

Причины рака молочной железы

Наследственность и рак молочной железы

У примерно 8-10% пациенток с РМЖ генетическое тестирование обнаруживает мутации, обуславливающие более высокие риски возникновения данного онкологического заболевания.

Мутация в гене	Частота возникновения РМЖ	Родственные риски
BRCA 1/2, PTEN, TP53, STK11	Разнообразные варианты и высокая частота возникновения	высокие
ATM, CDH1, CHEK2, BRIP1, PALB2	Разнообразные редкие варианты, прослеживающиеся в семье, среднее распространение	средние
COX11, TOX3, ESR1, FGFR2, LSP1	Как в общей популяции, могут прослеживаться в семье, имеют низкое распространение	низкие

Для пациенток с мутацией актуально проведение программ скрининга с 25 лет или в возрасте на 10 лет раньше, чем тот возраст, в котором был выявлен рак молочной железы у кого-либо из родственников (самообследование, ежегодные УЗИ, маммография, МРТ молочных желёз).

Для  уменьшения смертности от рака молочной железы (обусловленного мутацией генов) наилучший эффект достигается профилактической мастэктомией до 30-40 лет и аднексэктомия в 35-40 лет. Однако, если у пациенток с наследственной предрасположенностью профилактическую мастэктомию заменить скринингом и обязательным выполнением других профилактических мероприятий, то ухудшение выживаемости от рака молочной железы будет всего на 2-3% (за счёт раннего выявления и успешного лечения РМЖ).

Активное наблюдение (для пациенток с наследственной предрасположенностью):

• С 18 лет – самообследование молочных желёз и подмышек и немедленное обращение к врачу при обнаружении каких-либо уплотнений в груди или подмышкой
• С 25 лет – ежегодные МРТ и УЗИ + маммография с 30 лет

Профилактический приём препаратов (только для пациенток с наследственной предрасположенностью):

• Избегать гормонотерапии, в т.ч. гормонзаместительной терапии и гормональной терапии перименопаузальных расстройств – так как они повышают риски возникновения РМЖ
• Тамоксифен 20 мг/сутки в пре- и постменопаузу
• Ралоксифен 60 мг/сутки – в постменопаузу

Противопоказания для их приёма – тромбозы, коагулопатии, ТЭЛА в анамнезе, ОНМК из-за тромбоза, беременность и её возможность.

Подробнее о наследственном раке молочной железы и профилактической мастэктомии СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

Провоцирующие факторы для возникновения рака молочной железы

Неправильные образ жизни и питание увеличивает риски возникновения тех или иных заболеваний, в том числе и РМЖ.

Корректировка образа жизни для снижения рисков РМЖ (всем женщинам: с мутацией и без):

• Грудное вскармливание (чем чаще и продолжительнее – тем лучше)
• Отказ от алкоголя
• Ограничение в питании животных жиров и субпродуктов (мясных полуфабрикатов)
• Держать идеальную массу тела (ограничение быстрых углеводов)
• Режим обязательного сна с 22-23:00.
• Регулярная физическая нагрузка: пременопаузальным – энергичная; постменопаузальным – умеренная активность (минимум 150 мин умеренной аэробики еженедельно или 75 мин еженедельно энергичной аэробики)

Превышение индекса массы тела на 5 кг/м² однозначно связан с пременопаузальным раком молочной железы у носителей мутаций.

Подробнее о причинах рака молочной железы и мерах профилактики его рецидива СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

Наблюдение и скрининг для раннего выявления РМЖ (без мутации):

• – самообследование и немедленное обращение к врачу при обнаружении любого уплотнения в груди или подмышкой;
• – ежегодная маммография с 45 до 60 лет, в том числе при полном отсутствии жалоб;
• – маммография после 60 лет – раз в 2 года, в том числе при полном отсутствии жалоб;
• – при приёме гормональных контрацептивов, гормон-заместительной терапии и препаратов для купирования перименопаузальных расстройств – перед назначением препаратов и ежегодно необходимы маммография и/или УЗИ.

Эффективная работа программ скрининга рака молочной железы отмечается только в странах, где данной проблемой занимается выделенный подготовленный специалист, который сам оценивает результаты маммографий, по результатам – сам назначает пациенткам контрольную маммографию или МРТ, сам выполняет осмотры, УЗИ, биопсию и сам оценивает все результаты; и иным не занимается.

В нашей стране, отсутствует специализация врачей диагностических служб по профилю патологии. Также отсутствует зависимость оплаты их труда от качества, сложности и объёмов выполненной работы. Поэтому у нас рутинно отсутствуют условия для эффективного скрининга РМЖ.

Фоновые заболевания для возникновения рака молочной железы

По результатам 15-летнего наблюдения за 9087 пациентками от 18 до 85 лет после биопсии или удаления им доброкачественной опухоли молочной железы, у них было установлено 707 случаев рака молочной железы. Ранее биопсия выявила:

• Пролиферативные изменения без атипии – увеличивает риск РМЖ в 1.88 раза (1.66-2.12)
• Атипическая гиперплазия -увеличивает риски РМЖ в 4.24 раза (3.26 – 5.41)
• Непролиферативные изменения – увеличивают риски всего в 1.27 раза (1.15-1.41)

Иными словами, только пролиферация и атипическая гиперплазия, выявленные по результатам биопсии увеличивают риски возникновения РМЖ – таким пациенткам может рекомендоваться секторальная резекция.

Доброкачественные заболевания молочной железы: фиброаденомы, кисты и фиброаденомотоз, мастопатия без пролиферации и атипии по результату биопсии – не являются предвестниками или фоном для возникновения онкологического заболевания.

Приём гормональных контрацептивов – увеличивает риски РМЖ. Особенно высоки риски при приёме трёхфазных препаратов; препаратов с высокими дозами эстрогенов (50мкг) или норэтиндрона (0.75 – 1.5 мг) и длительности приёма более 10 лет. При приёме препаратов от 1 года риск оставался высоким в продолжение 5 лет. Пациентки, принимающие препараты для купирования перименопаузальных расстройств – тоже в группе повышенного риска.

Перед назначением гормональных препаратов пациентки должны проходить УЗИ молочных желёз (до 35 лет) и маммографию (после 35 лет) и выполнять их ежегодно на фоне приёма лекарств и 5 лет после.

Как быстро развивается РМЖ

Как быстро растёт рак молочной железы: примерно раз в 100-170 дней при раке молочной железы происходит удвоение клеток: из 2-х станет 4, из 4-х – 8, из 8 – 16. Опухоль растёт в геометрической прогрессии. До 2 см опухоль вырастает за несколько лет (актуальность скрининга). Скорость деления клеток зависит от индекса пролиферации Ki67 (чем выше – тем быстрее).

Классификация рака молочной железы

Классификация рака молочной железы и деление на стадии – условное. Оно необходимо для того, чтобы объединить пациентов в группы по схожим принципам лечения и прогнозу. В основу деления положен принцип размера опухоли (Т), наличия или отсутствия регионарных (N) и отдалённых метастазов (М). Для определения этих критериев используются данные осмотра (на ощупь), результаты УЗИ, маммографии, КТ, МРТ, ПЭТ.

Клиническая классификация: соотношение стадий РМЖ и классификации ТNМ:

Стадия 0	Tis (рак in situ)	N0 (нет МТС в узлы)	M0 (нет метастазов в лёгкие, печень, кости, мозг и/или другие органы)
Стадия Ia	T1 (опухоль до 2 см)	N0
Стадия Ib	T0-1	N1 mi (микрометастазы от 0.2 до 2.0 мм)
Стадия IIa	T0-1	N1 (МТС в 1-3 л/у)
	T2 (опухоль от 2, но до 5 см)	N0
Стадия IIb	T2	N1
	T3 (опухоль > 5 см)	N0
Стадия IIIa	T0-3	N2 (МТС в 4-9 л/у)
	T3	N1
Стадия IIIb	T4 (любая Т врастает в кожу или грудную стенку, или есть отёк кожи железы)	N0-2
Стадия IIIc	T любая	N3 (>10 МТС в л/у или МТС в парастернальные лимфоузлы)
Стадия IV	Любая Т и N		M1 (метастазы в лёгкие, печень, кости, мозг)

Перед диагнозами TNM может стоять буквы «c», «y» и «p», которые уточняют на основании чего осуществлялось стадирование: по результатам обследования – (с); изменение стадии после комбинированного или комплексного лечения обозначается (y); после операции – (р).

Ранний рак молочной железы

Ранний рак молочной железы – это стадия болезни, когда лечение может быть начато сразу с хирургического этапа (до стадии 2а включительно).

МКБ-классификация РМЖ основана на локализации опухоли в той или иной части молочной железы:

Классификация рака молочной железы по локализации опухоли:

С50.0	Сосок
С50.1	Центральная часть молочной железы (раньше считали, что при этой локализации нельзя сохранять грудь… Сегодня доказано, что это не увеличивает риски для пациента)
С50.2	Верхневнутренний квадрант (часто рак этой локализации невидим при маммографии, так как в железе без птоза попадает между пластинами маммографа только при обратной косой укладке)
С50.3	Нижневнутренний квадрант
С50.4	Верхненаружный квадрант (тут рак бывает чаще всего, потому что в этом квадранте больше всего железистой ткани)
С50.5	Нижненаружный квадрант (второй по частоте РМЖ и  второй по объёму железистой ткани)
С50.6	Аксиллярной отросток молочной железы (такой рак часто не обнаруживается при маммографии, так как эта часть железы попадает между пластинами маммографа только при специальной косой укладке)
С50.8	Злокачественная опухоль, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. Например, 2 опухоли в разных частях железы
С50.9	Рак молочной железы без уточнения места опухоли

Если опухоль расположена на границе квадрантов – врач может закодировать её по МКБ по своему усмотрению в любой из них, либо обозначить С50.9, не утруждая себя размышлениями.

В ряде онкологических учреждений используется внутренняя классификация онкологических пациентов, разделяющая их на клинические группы (используется для учёта пациентов в учреждении):

• Iа – у которых имеется подозрение на рак молочной железы – они подлежат дообследованию
• Iб – у которых выявлено предопухолевое или доброкачественное заболевание (атипическая гиперплазия, пролиферация, фиброаденома, киста, папиллома протока) – подлежат секторальной резекции или наблюдению
• II – пациенты со злокачественной опухолью, подлежащие нехирургическому лечению (химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия или таргетное лечение)
• IIa –  пациенты с раком молочной железы, подлежащие радикальному хирургическому лечению
• III – излеченные от РМЖ – получившее лечение и у которых нет признаков возврата болезни. Они подлежат наблюдению
• IV – пациенты с запущенной стадией – подлежат лечению

Международная гистологическая классификация (2012 г.) выделяет следующие виды рака молочной железы:

• Эпителиальные опухоли
• Микроинвазивный рак
• Инвазивный рак молочной железы
• Инвазивный рак без признаков специфичности (NST) он же инвазивный неспецифический или неспецифицированный рак (вместе с предыдущим составляют почти 85% от всех)
• Инвазивный дольковый рак (почти 15% от всех)
• Тубулярный рак
• Криброформный рак
• Муцинозный рак
• Рак с признаками медуллярности.
• Рак с апокринной дифференцировкой
• Рак с перстневидно-клеточной дифференцировкой
• Инвазивный микропапиллярный рак
• Метапластический рак без признаков специфичности
• Редкие типы

Принципиально, для стратегии лечения и прогноза актуальна не столько гистологическая форма рака молочной железы, как его иммуногистохимические характеристики: эстрогеновые (ER) и прогестиновые (PR) рецепторы, индекс пролиферации (Ki67) и статус Her2/neu рецепторов, которые должны оцениваться при всех гистологических вариантах.

По этим признакам выделяют 4 биологических подтипа РМЖ:

Биологический подтип РМЖ	Клинико-патоморфологическое определение	Примечание – указано помимо хирургического лечения при операбельных формах
Люминальный А	«Люминальный А»: ER и/или PgR – положительный (согласно рекомендациям ASCO/CAP (2010). HER-2/neu – негативный (ASCO/CAP) Ki-67 низкий (с Ki67 до 20%). G1	Этот «разделительный срез» для Ki-67 индекса установлен при сравнении PAM 50 – типирования РМЖ (Cheang, 2009). Местный и центральный  контроль качества окрашивания на Ki-67 является важным. Подлежит эндокринотерапии.
Люминальный В	«Люминальный В (HER-2 – негативный)»: ER и/или PgR – позитивный, HER-2/neu – негативный. Ki-67 высокий. (> 20%) G3	Гены, показывающие высокую пролиферацию, являются маркёрами плохого прогноза при генном профилировании (multiple genetic assays)  [Wirapati, 2008]. Если нет возможности определить Ki-67, некоторые альтернативные оценки опухолевой пролиферации, такие как степень злокачественности, могут быть использованы для отличия «Люминального А» от  «Люминального В (HER-2/neu – негативного)» Подлежит эндокринотерапии +/- цитотоксической терапии.
	«Люминальный В (HER-2 – позитивный)»: ER и/или PgR – позитивный, любой Ki-67, HER-2 – сверхэкспрессирован или амплифицирован.	Показаны цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия + эндокринотерапия
Базально-подобный рак	«Трижды негативный (дуктальный)»: ER и PgR отсутствуют. Опухоль HER-2 – негативная.	Приблизительно 80% частичного совпадения между «трижды негативным» и «базальным» подтипами РМЖ. Но «трижды негативный» также включает некоторые особые гистологические типы – такие как медуллярную карциному и железисто-кистозную карциному с низким риском отдалённых метастазов. Показана цитотоксическая химиотерапия
Erb-B2 сверхэкспрессирующий или Her2 позитивный	«HER-2 – позитивный (не люминальный)»: HER-2 сверхэкспрессирован или амплифицирован. ER и PgR отсутствуют.	Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия

Клиническая картина рака молочной железы

Клиническая картина рака молочной железы зависит от размера и распространения опухоли. По статистике, средний размер опухоли, при котором пациентка обнаруживает у себя опухоль молочной железы – 2.0 см. Средний размер опухоли, при котором онколог-маммолог обнаруживает у пациентки РМЖ – 1.5 см.

Это означает, что рак молочной железы на 1 стадии (до 2 см) может быть выявлен преимущественно при скрининговых обследованиях – а не пальпаторно врачом-маммологом или самой пациенткой при самообследовании.

Симптом площадки

Симптом площадки обусловлен ригидностью ткани молочной железы в месте опухоли. Втяжение возникает за счёт тракции кожи за связки Куппера. Втяжение или площадка кожи не является признаком врастания в неё опухоли. Это можно подтвердить по УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ или пальпаторно – при смещении кожи над опухолью и возможностью взять её в складку.

Достаточно достоверным признаком РМЖ является площадка кожи или её умбиликация над выявленной опухолью:

Фото груди при раке: в обычном состоянии над злокачественной опухолью кожа не изменена и никакой площадки или втяжения кожи над опухолью в самом начале заболевания может не быть.

Фото наиболее достоверного признака рака молочной железы: над опухолью появляется площадка или втяжение, если взять за грудь в месте опухоли, как показано на фото.

Фото молочной железы при раке: при попытке сминания ткани молочной железы в месте опухоли над ней появляется площадка или втяжение.

Наличие площадки или втяжения кожи над опухолью не говорит о том, что нужно делать мастэктомию или удалять эту кожу: площадка кожи признак ригидности ткани молочной железы, характерной для рака, а не признак того, что в эту кожу проросла опухоль. В таких случаях абсолютно безопасно (с теми же рисками рецидива и общей выживаемостью) пациенткам возможно выполнение операции с сохранением молочной железы.

Отёк кожи молочной железы

Отёк кожи молочной железы появляется при нарушении лимфооттока от молочной железы за счёт блока лимфатических сосудов (при расположении опухоли в верхненаружнем квадранте) или вовлечении аксиллярных лимфатических узлов. Изначально он проявляется в области ареол и выявляется по разнице толщины складки кожи:

Фото пациентки с раком молочной железы: при беглом осмотре внешних признаков болезни нет.

Фото той же пациентки с раком молочной железы: кожа правой молочной железы отёчна в области ареолы – складка кожи справа толще, чем слева.

Отёк на ранней стадии его возникновения часто пропускают на этапе диагностики, а ведь его наличие – признак стадии T4b, когда лечение необходимо начинать с системной терапии, а не с операции. Если на фоне неоадьювантной химиотерапии отёк ушёл – можно рассмотреть вариант операции с сохранением молочной железы (если до начала лечения опухоль была маркирована у хирурга).

Фото признака нераннего рака молочной железы: отёк кожи груди – проявляется более выраженным отпечатком бюстгальтера и подтверждается более толстой складкой кожи.

Лимонная корка

Лимонная корка (или апельсиновая) – это более выраженный отёк молочной железы. Он становится заметным по увеличению молочной железы, отпечатавшемуся белью или проявляется отёчной кожей, похожей на лимонную или апельсиновую корку:

Фото симптома лимонной или апельсиновой корки – отёка кожи при раке молочной железы.

Таким пациенткам лечение правильно начинать с системного лечения, а не с операции.

Втяжение соска

Втяжение соска – один из признаков рака молочной железы. В ряде случаев, за счёт вовлечения в опухоль протоков молочной железы происходит его деформация или втяжение соска:

Фото молочной железы с раком – сосок левой молочной железы втянулся по мере развития болезни.

Втяжение соска более выражено проявляется при поднятых за голову руках:

Втяжение соска происходит за счёт подтягивания его внутрь за протоки, которые при прорастании в них опухоли становятся неэластичными. Наличие втянутого соска совсем не говорит о том, что его нужно удалять или нельзя сохранить грудь: главное – удалить опухоль в “чистых” границах. Если при этом рак не прорастал в кожу соска и ареолы – то их совсем не обязательно удалять. Точно так же и с самой молочной железой: если после удаления опухоли хирург может “скроить” молочную железу несколько меньших размеров – то органосохранная операция реальна и возможна.

Фото пациентки, у которой сосок левой молочной железы втянулся по мере развития раковой опухоли.

Фото выше – при таком осмотре втянутый сосок более заметен.

При поднятии рук видно, что в нижненаружнем квадранте – над опухолью – появляется площадка кожи; в ту же сторону смещён и сосок при раке груди.

Несмотря на признаки втяжения соска и площадку кожи над опухолью – этой пациентке абсолютно реально выполнить операцию с сохранением молочной железы, с теми же рисками местного рецидива и общей продолжительностью жизни, как и при мастэктомии.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы в подмышке собирают лимфу от молочной железы. По лимфатическим путям в них опухоль может давать метастазы. Осмотр лимфатических узлов основан на их сравнении при синхронной пальпации – со стороны поражения и противоположными, в аксиллярных и надключичных областях. Пальпируем сидя стоящую пациентку:

Фото осмотра лимфатических узлов у маммологической пациентки: врач сидит на стуле, руки пациентки – на плечах у врача. Лимфатические узлы сравниваются между собой справа и слева: в норме с обеих сторон должна быть симметрия (N0).

Если при пальпации подмышечной клетчатки отмечается разница справа и слева:

• N1 – со стороны заболевания в подмышке ткани несколько более плотные или больше по объёму, чем со здоровой стороны (по УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ выявляются изменённые узлы)
• N2 – пальпируется достоверно увеличенный лимфатический узел более 1.5 см (при операции обнаруживается N2)
• N3 – пальпируется конгломерат узлов, или определяются надключичные узлы со стороны заболевания

Выделения из сосков

Выделения из сосков при раке молочной железы бывают редко. Даже кровянистые выделения больше характерны для папилломы протока, а не для РМЖ.

Здесь будет фото

Обнаружение рака при выделениях чаще носит случайный характер – при цитологическом их анализе.

Такие жалобы, как отёк руки, боли в костях позвоночника (остеохондроз или радикулит), кашель и одышка – при раке молочной железы чаще связаны с метастатическим поражением подмышечных лимфатических узлов и нарушением оттока лимфы от верхней конечности, метастатических поражениях костей и их переломов; метастатическим поражением лёгких и плевры – при запущенных случаях заболевания.

Рак Педжета

Рак Педжета или соска рак никогда не бывает сразу с двух сторон, не болит и не связан с кормлением грудью. Гистологически истинный рак соска неинвазивный – он стелется над базальной мембраной без её прорастания.

В 80% случаев за рак соска принимают метастаз рака молочной железы в сосок, распространившийся по протокам из первичной опухоли. Поэтому, при подозрении на рак Педжета, необходимо тщательное обследование на предмет обнаружения первичной опухоли в молочной железе, и только при её отсутствии – ставить диагноз «Рак соска». Сначала рак Педжета проявляется как покраснение, на соске появляется шелушение и раздражение. Затем корочки становятся кровяными и образуется язвочка. Сосок уплощается. Истинный рак Педжета сначала поражает сосок и без лечения распространяется на пигментную часть ареолы.

Фото рака соска (Педжета), который проявляется кровоточащей язвочкой в центре.

При операции необходимо будет удалить сосок. Ареолу можно будет сохранить. Сосок можно реконструировать одномоментно с его удалением. Методика одномоментной реконструкции соска показана на этой странице ниже.

Диагностика рака молочной железы

Диагностика рака молочной железы строится на основании осмотра врача онколога и обследований. Подозрение на рак молочной железы требует выполнения маммографии и УЗИ молочных желёз и зон регионарного лимфооттока – в обязательном порядке до биопсии – для обнаружения возможной второй опухоли и оценки состояния регионарных лимфатических узлов. Осмотру подлежат подмышечные, под- и над- ключичные, межпекторальные, шейные и парастернальные лимфатические узлы в сравнении с непоражённой стороной в которые РМЖ может метастазировать лимфогенно. Гематогенные метастазы поражают лёгкие, печень и кости. Эти органы подлежат обязательной оценке при УЗИ, рентгенографии или  КТ (ПЭТ-КТ) и остеосцинтиграфии (при стадии IIa и более). МРТ черепа на предмет метастазов в головной мозг обосновано только при мозговой симптоматике.

NB! Если для обнаружения возможных метастазов (в лимфатические узлы, лёгкие и кости) вместо УЗИ и рентгенографии планируются более современные обследования:

• КТ или ПЭТ грудной клетки,
• МРТ молочных желёз (например, у пациентки с карциномой на фоне мутации)

– то биопсию молочной железы необходимо выполнять после всех этих неинвазивных методов – чтобы возможные отёк кожи, реакция лимфатических узлов или гематома после биопсии не исказили клиническую картину.

Маммография показана в любом возрасте при подозрении РМЖ (клинически и по УЗИ). Маммография может не выполняться, если пациентке выполнена КТ грудной клетки или ПЭТ – как более информативные.

Маммография при раке

Маммография при раке и подозрении на него обязательна. При маммографии необходимо обращать внимание на специфические тени с нечётким контуром, которые определяются без сомнений и видны на снимках в обеих проекциях:

На фото маммографии видна типичная картина рака молочной железы. Аббревиатура L CC обозначает “левая молочная железа” (L), а СС обозначает горизонтальную проекцию – когда грудь зажата между пластинами аппарата сверху и снизу.

Также обращаем внимание на возможно увеличенные лимфатические узлы (на снимках в косой проекции в сравнении со снимком другой железы) и на отёк кожи (до биопсии). Первоначально его ищем в области ареол:

Здесь будет фото

Скопление микрокальцинатов

Скопление микрокальцинатов на маммографии может быть единственным признаком рака. Оно может быть необнаруживаемо другими методами (УЗИ, МРТ).

Скопления микрокальцинатов на маммограммах выглядят как скопления мела или муки, насыпанные локально. Иногда они видны только при увеличении. Тогда их обнаружение напрямую зависит от уровня подготовки и опыта врача рентгенолога. На ощупь скопления микрокальцинатов как правило никак не определяются. При их обнаружении показано КТ грудной клетки с контрастом – на предмет обнаружения второй опухоли (как на фото выше), обнаруженной при маммографии.

Фото маммографии в 2-х проекциях со скоплением микрокальцинатов – иногда единственным признаком рака молочной железы на ранней стадии.

Маммография в 2-х проекциях позволяет точно определить место локализации скопления микрокальцинатов. Это помогает врачу УЗИ также обнаружить их и сделать УЗИ-разметку опухоли – чтобы хирург точно её обнаружил и удалил во время операции.

Скопления микрокальцинатов необходимо отличать от диффузных микрокальцинатов (не скоплениями) и от глыбчатых кальцинатов (характерны для старых обызвествившихся фиброаденом):

Здесь будет фото

УЗИ при раке молочной железы

УЗИ при раке молочной железы – обязательно. При УЗИ обращаем внимание на соотношение вертикального и горизонтального размеров фотографии опухоли молочной железы. При раке почти всегда вертикальный размер опухоли равен горизонтальному, а контур опухоли неровный или нечёткий:

Ошибки в диагностике рака по УЗИ чаще бывают при чётком контуре опухоли – рак принимают за фиброаденому, игнорируя, что контур неровный, а высота опухоли равна ширине:

На этих 2-х снимках (выше и ниже) – фото рака молочной железы по УЗИ. Врач УЗИ проигнорировал, что высота и ширина опухоли примерно одинаковы – чего почти никогда не бывает при доброкачественных опухолях. Скорее всего его смутил чёткий контур опухоли – что характерно для доброкачественных опухолей.

Обеим пациенткам тогда не была предложена биопсия опухоли. В результате обе ко мне пришли через несколько месяцев с уже явными признаками рака молочной железы, который был не диагностирован у них ранее по этим УЗИ.

Фиброаденомы по УЗИ всегда имеют чёткий и ровный контр, а также у них (как у всех доброкачественных процессов в молочной железе), но ширина преобладает над высотой:

Здесь будет фото

Рак в кисте

Кисты молочной железы никогда не перерождаются в рак, но когда в кисте по УЗИ обнаруживаются разрастания – как на этом фото ниже – тогда для исключения или подтверждения рака необходимо делать биопсию в этот мягкотканный компонент внутри кисты. такие разрастания могут быть раком в кисте, чаще всего папиллярным (как у этой пациентки). Перед трепанобиопсией у такой пациентки лучше сначала под УЗИ шприцем удалить жидкость из кисты (которую тоже отправляют на исследование), а потом сразу “стрелять” в мягкотканный компонент. При трепано-биопсии в него без удаления жидкости игла чаще соскакивает, жидкость вытекает на руки, а результат получается малоинформативный. Если же это не делать под непрерывным контролем УЗИ – после удаления жидкости мягкотканный компонент становится почти незаметным.

Если по УЗИ заподозрили рак в кисте, но на снимке не так очевидно имеются разрастания в её полости – значит доктор перестраховался своими подозрениями: необходимо переделать УЗИ у опытного специалиста.

Помимо УЗИ молочных желёз на УЗИ необходимо исследовать печень пациенток с РМЖ на предмет метастазов, почки – на предмет признаков патологии в аспекте предстоящего наркоза и возможного системного лечения и органы малого таза (у женщин до менопаузы) на предмет синхронной патологии или метастазов рака молочной железы в яичник. У пременопаузальных женщин и так патология органов малого таза выявляется редко, а у постменопаузальных женщин – никогда!

Более информативные исследования вместо УЗИ – МРТ, КТ, и ПЭТ-КТ органов брюшной полости и малого таза.

КТ при раке молочной железы

КТ при раке молочной железы (грудной клетки) без контраста – бессмысленна. Она позволяет обнаружить метастазы в лёгкие, кости в этой зоне, в лимфатические узлы и подробно описать опухоль в молочной железе на предмет размеров и локализации, вовлечения кожи или фасции большой грудной мышцы.

КТ по информативности превосходит УЗИ и маммографию, составляя конкуренцию МРТ, которая “не видит” лёгкие и кости. КТ дешевле МРТ, не требует лежать на животе длительное время, при КТ грудь расположена “как на операции”. Более информативен, чем КТ, – ПЭТ-КТ грудной клетки.

Трепанобиопсия

Трепанобиопсия необходима только после неинвазивных методов диагностики: УЗИ, маммографии, КТ.

При подозрении на РМЖ для верификации должна выполняться трепанобиопсия опухоли. УЗИ-контроль позволяет сделать её более точно. При непальпируемых и невидимых по УЗИ опухолях (скопление микрокальцинатов) попадание облегчает стереотаксическая биопсия (под контролем маммографии). Правильно полученный биоптат тонет в растворе формалина. Рекомендуется выполнять не менее 4 пункций в одну опухоль для адекватного объёма материала и из расчёта, что один раз будет промах.

Пункционная аспирационная биопсия оправдана только для получения материала при биопсии кист с разрастаниями:

Здесь будет фото

После удаления жидкости, подлежащей цитологическому анализу, желательно осуществить трепанобиопсию в мягкотканый компонент опухоли в полости кисты.

ИГХ

ИГХ при раке молочной железы позволяет, помимо гистологического анализа опухоли, определить к какому биологическому подтипу она относится (см.классификации РМЖ, выше).

Соскоб опухоли

При раке Педжета материал получают методом соскоба или мазка-отпечатка для цитологического исследования.

ТАБ

Тонкоигольная аспирационная биопсия при раке и подозрении на него актуальна только для верификации поражения лимфатических узлов.

Вместо трепанобиопсии опухоли может выполняться её вакуум-аспирационная биопсия.

Удаление опухоли

Эксцизионная биопсия (удаление опухоли для её исследования) показана после 2-х неинформативных или неудачных попыток трепанобиопсии подозрительной опухоли.

Анализ на мутацию генов

Анализ на мутацию генов также называют генетическим тестированием или секвенированием. Он направлен на обнаружение возможно наследственного рака молочной железы и показан у пациенток в следующих случаях:

1. Возникновение рака молочной железы до 50 лет
2. Трипл-негативный подтип опухоли, возникший до 60 лет
3. Рак обеих молочных желёз
4. РМЖ в любом возрасте при наличии ещё РМЖ у одного кровного родственника:
   • С РМЖ до 50 лет
   • С инвазивным раком яичников
   • РМЖ у мужчин
   • Рак поджелудочной железы
   • Рак предстательной железы с метастазами и высокой степенью злокачественности
   • РМЖ у 2 и более кровных родственниц в любом возрасте
   • Если у пациента есть родственники 1 и 2 степени родства, у которых:
     • РМЖ до 45 лет
     • Рак яичников
     • РМЖ у мужчин
     • Рак поджелудочной железы
     • Рак предстательной железы с метастазами
     • 2 и более родственников с раком молочной железы
     • 2 и более родственников с РМЖ, если хотя бы у одного заболевание возникло до 50 лет

Онкомаркеры

Онкомаркеры при РМЖ не продемонстрировали надлежащей клинической пользы и рутинно не применяются.

Это связано с тем, что по статистике повышенный уровень онкомаркеров при раке молочной железы бывает у 1 из 5 женщин с запущенным раком, когда средний срок их дожития составляет около 3 месяцев.

Сколько времени занимает обследование при РМЖ

NB! Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2021 г. № 116н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях”, срок от обращения онкологического пациента до начала его лечения лимитирован 2 неделями.

Сроки биопсии

Сроки биопсии, Согласно Приказу №179н “О правилах проведения паталого-анатомических исследований” от 24 марта 2016 года Министерства Здравоохранения РФ, в п. 24 утверждены сроки выполнения прижизненных патолого-анатомических исследований:

• для биопсийного (операционного) материала, не требующего декальцинации и (или) дополнительных окрасок (постановок реакций, определения), – не более 4 рабочих дней – для биопсии молочной железы на предмет есть ли рак;
• для биопсийного (операционного) материала, требующего проведения дополнительных иммуногистохимических методов исследования с применением до 5 маркеров, — не более 7 рабочих дней.

На практике, из-за отсутствия должной организации работы медиков, этот срок может нарушаться – при неукомплектованности штата персонала (врачи и средний персонал). Неукомплектованность увеличивает нагрузку на имеющихся в наличии сотрудников, является причиной переработок (работа более чем на 1 ставку), способствует переутомлению, провоцирует невнимательность в работе и очереди, что в свою очередь увеличивает вероятность ошибки и выгорания. Вторая объективная причина – ущербный принцип маршрутизации – когда пациент вынужден ждать приёма и обследования по её перегруженным и немотивированным каналам, вместо обращения в любое учреждение с лицензией, без каких-либо направлений и очередей, с последующей компенсацией затрат в своей страховой компании.

ОСГ

ОСГ при раке молочной железы позволяет обнаружить возможные метастазы рака в кости. Остеосцинтиграфия обязательно показана пациентам со 2 стадии РМЖ.

Лечение рака молочной железы

Лечение рака молочной железы – комплексное – подразумевает минимум 3 вида воздействия на онкологический процесс:

• операция,
• системное лечение – химиотерапия (может быть из нескольких препаратов – полихимиотерапия и одним препаратом – монохимиотерапия), гормонотерапия (антиэстрогенотерапия), таргетное лечение (моноклональные антитела –  они из-за кардиотоксичности не сочетаются с кардиотоксичными химиопрпаратами, но могут сочетаться с лучевой терапией и гормонотерапией),
• лучевая терапия (контактная и дистанционная).

Сочетание 2-х методов лечения называется комбинированным. Назначение какого-либо вида лечения перед планируемой операцией называется неоадьвантным; после операции – адьювантным. Если операция не планируется – назначенная противоопухолевая терапия называется лечебной или симптоматической (не обладает противоопухолевой активностью).

NB! Тактика лечения всех онкологических пациентов (после обследования) должна утверждаться комиссионно (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2021 г. № 116н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях”). В состав комиссии должен входить оперирующий хирург, химиотерапевт и радиолог. Это необходимо для того, чтобы никто из врачей необоснованно не назначал свой метод лечения, а пациент получал максимально качественную комплексную помощь.

После первичной диагностики обычно формируется 3 группы пациентов:

1. С первично – операбельным раком молочной железы,
2. Которым показано неоадьювантное лечение (первично неоперабельные),
3. С отдалёнными метастазами или неудалимой опухолью, подлежащие системной лечебной терапии.

Первично-операбельные пациенты

Первично операбельные – это пациенты, у которых стадия рака молочной железы Tis, T1-2N0M0, и которых надо сначала (первично) оперировать.

При такой стадии преимущество отдаётся органосохранной операции независимо от иммуногистохимического подтипа опухоли.

Сохранять или не сохранять грудь

Это фото я сделал на Мировом съезде хирургов в 2017 году на лекции, посвящённой эпохальному событию в хирургическом лечении рака молочной железы: в 1980 году У.Веронези завершил исследование Милан1, в котором сравнивались результаты мастэктомии по Холстеду – 349 пациенток (с удалением не только молочной железы, но и большой и малой грудных мышц) и операция с сохранением груди + лучевая терапия – 352 пациентки. Оказалось, что частота местного рецидива и общая выживаемость в обеих группах были одинаковы…

После этого число операций с сохранением груди во всём мире стало увеличиваться, а число мастэктомий сокращаться. Сегодня в развитых странах операции с сохранением молочной железы выполняются в 90% случаев, тогда как в
России чаще выполняют мастэктомии: врачи не владеют иностранным языком и не учатся; квота за мастэктомию более высоко оплачивается государством; пациент, напуганный раком, легче соглашается на необоснованную, но более обширную операцию; после мастэктомии пациенту ещё можно “продать” реконструкцию…

Я выполняю органосохранную операцию у 75-80% моих пациентов – всё-таки у наших пациентов чаще рак выявляют на более поздних стадиях, чем в развитых странах (программы скрининга у нас адекватно не работают). Ещё ко мне часто обращаются пациенты по поводу мастэктомии на фоне мутации генов из других регионов, где (с их слов) одномоментную реконструкцию не делают или имеют небольшой опыт.

При раке молочной железы я выполняю органосохранные операции в следующих вариантах:

• онкопластика 1 уровня – удаление до 15-20% от объёма железы – когда дефект объёма нивелируется простым перемещением ткани молочной железы:

Фото груди после операции рака левой молочной железы в верхненаружнем квадранте. Ранее у девушки было увеличение груди имплантами. Из доступа в подмышке я удалил опухоль, при этом сохранил импланты. Планируется лучевая терапия.

Фото груди после операции рака в нижневнутреннем квадранте правой молочной железы. Опухоль удалена из разреза по границе тёмной части ареолы. Биопсия сторожевых узлов выполнена из доступа в подмышке. На фото через 2 недели ещё виден небольшой кровоподтёк в области операции.

Фото через 10 дней после операции рака груди. Опухоль была в нижненаружнем квадранте слева – удалена из разреза по границе тёмной части ареолы + справа из такого же разреза была удалена доброкачественная опухоль. Биопсия сторожевых узлов выполнялась из отдельного разреза в подмышке.

У всех пациенток, фото которых представлено выше, операция по поводу рака молочной железы была выполнена из разреза по границе тёмной части ареолы, а не над опухолью, несмотря на то, что опухоль располагалась далеко от соска. Такой вариант операции – более трудоёмкий, требует отработанных хирургических навыков, опыта и сноровки, но эстетический результат получается наилучший. Послеоперационные рубцы при таком выполнении операций наименее заметны.

Обращу внимание, что операция пациентов по полису ОМС не мотивирует врача регулярно и в полной мере использовать весь багаж своих знаний и опыта для выполнения операций на таком уровне.

Пациентка до и после операции при раке левой молочной железы, когда опухоль располагалась в центральной зоне и втягивала сосок. В таких случаях тоже можно выполнять операции с сохранением молочной железы, а не делать мастэктомию. Главное – удалить опухоль в “чистых границах”, а для этого я дополнительно беру фрагменты ложа опухоли для гистологического исследования. Опухоль была удалена из разреза по границе тёмной части ареолы. Послеоперационный рубец будет почти не заметен.

• онкопластикой 2 уровня – резекция молочной железы, когда удаляется от 20 до 80% ткани, а форма молочной железы восстанавливается лоскутами; приёмами пластической хирургии по типу мастопексии или мамморедукции. Такая операция требует коррекции и второй молочной железы:

Здесь будет фото

NB! Задача при органосохранной операции – удалить опухоль в пределах здоровых тканей. Для этого удалённый сектор молочной железы маркируется – для оценки края резекции опухоли (кожа, фасция грудной мышцы, сосок, противососковый край, верхнее-медиальный и нижнее-латеральный края).

Дополнительно могут быть взяты фрагменты из стенок полости после удаления сектора с опухолью или выполнено дополнительное иссечение всех стенок (cavity shave). Если обнаруживается «грязный край» – по маркировке можно понять в какой части необходимо сделать ре-резекцию. Если после ре-резекции снова обнаруживается «грязный край» – допустима ещё одна ре-резекция. Если снова край окажется «грязным» – показана мастэктомия.

Края резекции опухоли

После удаления сектора с опухолью морфологи должны взять 6 образцов с разных его сторон на предмет “чистого края” (фрагменты сиреневого цвета). В ряде учреждений это не делают. При этом они могут взять ткани в сторону опухоли настолько глубоко, что могут захватить опухоль. Тогда результат оценки чистоты краёв может быть ложно-положительным.

Во избежании этого, после изъятия сектора железы с опухолью, хирург может взять фрагменты ткани из ложа удалённой опухоли на исследование (зелёные фрагменты). Такой подход уменьшает вероятность получения ложных результатов “грязного края резекции” до 2.2%. Но такой подход усложняет работу хирургов и морфологов (дополнительная работа у нас в стране медикам не оплачивается).

Для оценки ширины иссечённых краёв и вероятной их «чистоты» при операции может применяться портативный рентгеновский аппарат:

Фото удалённого сектора молочной железы с опухолью в портативном рентгеновском аппарате – более плотная опухоль (светлая на снимке) в центре удалённого сектора окружена по периметру неизменённой тканью молочной железы. Непосредственно во время операции оценивается насколько “чисто” удалена опухоль. Фото выполнено в операционной Университетского Маммологического Центра.

Видео оценки ширины краёв удалённой опухоли при органосохранной операции в специальном портативном рентгенологическом аппарате в операционной Университетского Маммологического Центра .

При непальпируемой опухоли для навигации перед операцией применяют УЗИ-разметку и/или установку якоря-гарпуна, позволяющих надёжно обнаружить и удалить опухоль при операции.

Здесь будет фото

При выполнении органосохраняющей операции края резекции (наиболее близко располагавшиеся к опухоли) подлежат маркировке рентгеноконтрастными титановыми метками – для навигации при проведении лучевой терапии и для фокусного послеоперационного контроля зоны операции на предмет рецидива.

Мастэктомия

Мастэктомия это операция по удалению молочной железы.

NB! В 1980г., исследование Milan1: Органосохранная операция в сочетании с лучевой терапией продемонстрировала аналогичные результаты выживаемости и частоты местного рецидива, как и мастэктомия.

В развитых странах мастэктомию выполняют в 10-15% случаев. С поправкой на запущенность рака у наших пациентов, нашей команде удаётся сохранить грудь в 75-80 % без дополнительных рисков для пациентов. Если ваш врач делает мастэктомию чаще, чем у каждой 4 пациентки – скорее всего он не владеет методикой операций с сохранением молочных желёз и навязывает пациентам ту операцию, которую делать умеет, необоснованно пугая пациентов рецидивом и возвратом болезни.

Мастэктомия показания:

• Пациенткам с РМЖ на фоне мутацией генов в возрасте до 40 лет. После 50 лет таким пациенткам возможно выполнение органосохраняющих операций без рисков уменьшения выживаемости. 
• Также мастэктомия оправдана при массивном поражении DCIS (проявляется полями микрокальцинатов) и
• Когда слишком запущенный рак не позволяет сохранить молочную железу (стадия больше T3N2): при невозможности достичь приемлемого эстетического результата при органосохраняющей операции. При этом необходимо учитывать, что у пациенток после обширных резекций реконструкция части молочной железы может выполняться методом липофиллинга после завершения онкологического лечения. Этот вариант реконструкции расширяет показания к органосохранным операциям при РМЖ.
• При противопоказаниях, нежелании или невозможности получать пациенткой лучевую терапию.

При стадии Т1-2 мастэктомии выполняют рутинно, на потоке в тех учреждениях – в которых врачи не обладают современными знаниями о безопасном выполнении органосохраняющих операций при раке молочной железы и не умеют выполнять такие операции.

При Люминальном А подтипе рака Т1-2 и подозрении на наличие единичных метастазов в лимфатические узлы (стадия IIb, N1, обнаруженных лишь по КТ, УЗИ, МРТ или ПЭТ, пальпаторно) – первым этапом лечения можно комиссионно утвердить операцию, так как химиотерапия у таких пациентов малоэффективна, а обнаружение до 2 метастатически поражённых лимфоузлов из 4 (при биопсии сторожевых узлов) позволит в итоге избежать лимфодиссекции. Также, при Люминальном А подтипе опухоли первично операция может быть предложена и при опухоли Т3-4 (врастании опухоли в кожу) в объёме агрессивной онкопластики, потому что данная опухоль малоагрессивна и суммарная 15-летняя выживаемость при этом подтипе рака достигает 90%.

При Трижды-негативном и Her2-позитивном раке молочной железы, даже при статусе N0, но при размере опухоли 3 см и более (T2 стадия) – операцию целесообразно проводить после неоадьювантного лечения, так же, как и у всех пациентов с N+  статусом лимфатических узлов. Такая тактика позволит оценить эффективность системного лечения in vivo, добиться уменьшения опухоли и исчезновения признаков поражения лимфатических узлов. Всё это позволяет оптимизировать лечение:

• назначение Кселоды адьювантно при неполном регрессе опухоли у пациентов с Трижды-негативной опухолью,
• выполнить биопсию сторожевых узлов при регрессе метастазов в лимфатические узлы и этим избежать лимфодиссекции у части пациентов, тем самым минимизировать риски отёка руки.

Рак соска

Рак соска (Педжета) требует иссечения в пределах здоровых тканей (так как он неинвазивный, БСЛУ не показана).

Существуют методики одномоментной реконструкции соска и ареолы, осуществимые у ряда пациентов (в объёме онкопластики 2).

Мной была разработана и запатентована операция по одномоментной реконструкции соска и ареолы при их удалении из-за рака Педжета или рака молочной железы центральной локализации – когда свои сосок и ареолу сохранить было невозможно:

Молочная железа перед операцией: видно втяжение кожи сразу над соском из-за врастания злокачественной опухоли.

Фото операции при раке молочной железы. Линии разрезов при операции: планируется удалить сосок и ареолу с прорастающими в них опухолью.

Фото операции при раке молочной железы: опухоль с соском и ареолой удалены. В подмышке выполнена операция по биопсии сторожевых лимфатических узлов.

Фото операции при раке груди. Одномоментная реконструкция соска и ареолы. Видна будущая ареола, через отверстие в которой вставлен пинцет, который держит будущий сосок, выкроенный из лоскута кожи рядом.

Фото операции по одномоментной реконструкции соска и ареолы после их удаления при онкологии груди. Лоскут, из которого воссоздан будущий сосок выведен в центре воссозданной будущей ареолы.

Фото итога операции по одномоментной реконструкции соска и ареолы после их удаления при РМЖ.

Фото реконструированного соска сбоку: видно, что он возвышается над ареолой, как настоящий.

Фото пациентки через 3 недели после операции при раке молочной железы с удалением соска и ареолы и их одномоментной реконструкцией по разработанной и запатентованной мной методике.

Осталось выполнить перманентный татуаж реконструированных соска и ареолы. Я рекомендую это делать в Санкт-Петербурге у Морозовой Анны (в Инстаграмм есть её страница).

Я выложил подробности этой операции здесь на сайте, чтобы мои коллеги могли учиться, а те пациенты, кто не может приехать ко мне на операцию, могли получить помощь у своих докторов в регионах.

Мастэктомия

В зависимости от вовлечения опухолью кожи молочной железы, соска и ареолы выполняют следующие модификации операций:

• Подкожная – удаляется ткань молочной железы с сохранением кожи, соска и ареолы:

Здесь будет фото

• Кожесберегающая – с тканью молочной железы удаляется сосок и ареола:

Здесь будет фото

Фото после кожесохраняющей мастэктомии, одномоментной реконструкцией имплантом и одномоментным воссозданием соска.

• Мастэктомия по Маддену (с сохранением обеих грудных мышц) или Пейти (с удалением малой грудной мышцы) и с максимальным удалением всей кожи молочной железы, соска и ареолы; с удалением всех лимфатических узлов аксиллярной области.

Здесь будет фото

Фото до и после мастэктомии по Madden с реконструкцией экспандерами Backer.

Реконструкция молочной железы

Реконструкция после РМЖ не влияет на течение заболевания.

Восстановление молочной железы после мастэктомии может осуществляться одномоментно с удалением молочной железы и отсрочено. Для реконструкции могут использоваться импланты и собственные ткани (лоскуты, трансфер жира, полученного при липосакции).

Частичная одномоментная реконструкция молочной железы может осуществляться после обширных резекций (как элемент онкопластики 2). Для этого применяют кожно-жировые лоскуты на перфорантах из тканей, расположенных рядом с молочной железой (LICAP, AICAP, MICAP, LTAP, TDAP, TAP). Альтернативой такой частичной реконструкции может быть отсроченный трансфер жировой ткани, полученной из «проблемных» зон методом липосакции.

Одномоментная реконструкция молочной железы

После подкожной и кожесберегающей мастэктомии остаётся больше кожи, что позволяет выполнить одномоментную реконструкцию сразу имплантом или погружным лоскутом (полностью или большей частью размещённым под кожу молочной железы). После мастэктомии по Madden или Patey дефицит покровных тканей в большинстве случаев требует двухэтапной реконструкции: одномоментно с мастэктомией можно установить лишь небольшой имплант. При недостаточном объёме полости устанавливают тканевой расширитель – экспандер (под мышцу), который потом меняют на имплант, или вместо экспандера используют непогружной лоскут (как вставка вместо удалённой железы).

При одномоментной реконструкции импланты могут быть установлены пре-, субпекторально и комбинированно – верхним полюсом субпекторально, а нижнелатеральным – под кожу молочной железы: с частичным укрытием синтетической сеткой, твёрдой мозговой оболочкой, ADM или без укрытия.

Используются круглые или каплевидные (анатомические) импланты; с текстурированным или полиуретановым покрытием. Возможно сочетание лоскутных техник реконструкции с имплантами.

Замена экспандера на имплант осуществляется после завершении химиотерапии и лучевой терапии, после формирования капсулы вокруг экспандера (через 6 месяцев после его установки или больше). При этом формируется субмаммарная складка. Существует вариант реконструкции, при котором объём экспандера постепенно уменьшают, заполняя полость капсулы жировой тканью, полученной при липосакции (серия операций).

При использовании лоскутных техник реконструкции молочной железы современным вариантом операции считается использование методик со свободным перемещением лоскутов и наложением микрососудистых анастомозов (DIEP), пришедшим на смену лоскутам «на питающей ножке» (TRAM, TD).

Отсроченная реконструкция молочной железы

Отсроченная реконструкция молочной железы осуществляется после завершения онкологического лечения, не раньше чем через 4-6 месяцев после завершения лучевой терапии. Это связано с отсроченной местной лучевой реакцией. При реконструкции имплантом как правило требуется:

• восстановление равномерного подкожно-жирового слоя (липофиллинг),
• растяжение кожи и формирование кармана (экспандер),
• формирование субмаммарной складки (при замене экспандера на имплант),
• восстановление соска и ареолы (хирургически + татуаж).

Поэтому такие операции – многоэтапные, с интервалами от 2 до 6 месяцев.

Липофиллинг зоны реконструкции:

Здесь будет фото

Установка экспандера и замена его на имплант с формированием соска:

Здесь будет фото

Формирование соска и ареолы:

Здесь будет фото

Результат после перманентного тату ареолы:

Здесь будет фото

Биопсия сигнальных лимфатических узлов

Биопсия сигнальных или сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ)– стандарт операционного стадирования РМЖ – позволят избежать напрасной лимфодиссекции и снижает риск связанного с ней отёка верхней конечности с 30 до 6%.

Отёк руки после удаления всех подмышечных лимфатических узлов (30% пациентов):

Здесь будет фото

Идея состоит в том, что от лимфа опухоли оттекает не сразу во все лимфатические узлы подмышки, а в сторожевые. Чтобы их найти при операции необходимо ввести краситель, радиоактивный изотоп или коллоидное железо в опухоль или под сосок. Через некоторое время введённое вещество оттечёт в сторожевые узлы, и они станут отличаться от других узлов подмышечной области: накопят радиоактивный фон, станут магнитными или прокрасятся. По этому признаку их можно удалить для гистологического исследования. Для надёжности необходимо стремиться удалить 4 лимфатических узла.

Здесь будет фото

Процедура показана всем пациентам с инвазивной опухолью и N0 статусом РМЖ на момент операции. Если при БСЛУ обнаруживается до 2 метастазов из 4 исследованных сигнальных узлов (у первично операбельных пациентов и пациентов после неоадьювантной гормонотерапии) – у них допустимо невыполнение полной аксиллярной лимфодиссекции. У пациентов после неоадьювантной химиотерапии обнаружение при БСЛУ даже отдельных опухолевых клеток в узлах – сегодня является показанием к трёхуровневой лимфодиссекции.

На фото: БСЛУ флюоресциином:

Флюоресцеин, введённый в опухоль, через 30 мин. обнаруживается в сторожевых лимфатических узлах при УФ облучении, обеспечивая их желоватое свечение.

Если пациенту планируется биопсия сторожевых лимфатических узлов в перспективе после неоадьювантного лечения (для оценки регресса в них опухоли при N1), то желательно выполнять маркировку метастатических узлов (метка, краска, фотофиксация их проекции) – чтобы наверняка их удалить при операции. Потому что на фоне терапии вместо опухолевых клеток в лимфатических сосудах развивается фиброз, затрудняющий ток лимфы, и при биопсии сторожевых узлов контрастироваться могут совершенно иные лимфатические узлы вместо тех, которые были сторожевыми изначально и содержали метастазы.

Лимфодиссекция

Лимфодиссекция сопряжена с риском отёка верхней конечности из-за нарушения путей лимфооттока в аксиллярной области и длительной лимфорреей – за счёт избыточного повреждения вен, собирающих кровь от мышц в зоне операции. Профилактикой указанных осложнений является превентивное наложение лимфовенуллярных анастомозов после лимфодиссекции и бережное отношение к мышечным венам во время операции. На фото: максимальное сохранение всех анатомических образований (вены, нервы, артерии) при аксиллярной лимфодиссекции.

Здесь будет фото

Гистологическое исследование после операции

После удаления опухли рака молочной железы и лимфатических узлов они направляются на морфологическое исследование. Там оценивают “чистоту краёв резекции” – чтобы опухоль была удалена в пределах здоровых тканей.

Как выглядит рак молочной железы

Фото удалённой раковой опухоли молочной железы, разрезанной на 2 части (отмечена стрелками). Вокруг – неизменённая ткань молочной железы жёлтого цвета. Наличие неизменённых тканей молочной железы вокруг опухоли и подтверждение, что в них не прорастает рак при исследовании под микроскопом – гарантия правильного удаления опухоли “в пределах здоровых тканей”.

Первично неоперабельные пациенты

Первично неоперабельные – это пациенты, которым из-за местного распространения опухолевого процесса перед операцией показано предварительное системное лечение (стадииT1-4N1-3M0).

• Если их оперировать без неоадьювантного лечения, то придётся удалять все лимфатические узлы из-за их поражения. Это увеличивает риск отёка руки. Если же предварительная терапия приведёт к регрессу метастазов в узлы – можно будет выполнить БСЛУ и снизить риски.
• Можно будет добиться уменьшения размеров опухоли и выполнить органосохранную операцию вместо мастэктомии.
• Химиотерапия перед операцией позволит оценить лечебный патоморфоз в удалённой опухоли. Это необходимо для назначения дополнительной адьювантной химиотерапии пациентам с неполным ответом (для увеличения выживаемости).

Сюда же относятся пациенты стадии T2N0M0 с Трижды-негативным и Her2-позитивным РМЖ при размере опухоли больше 3 см (про них смотри выше).

NB! Если изначально пациентке планируется органосохранная операция после предстоящего неоадьювантного лечения – ей необходимо осуществить маркировку опухоли (метки, перманент, фотофиксация) до клинически определяемого регресса опухоли. Маркировка позволит  гарантированно удалить первичный очаг при полном регрессе опухоли.

Схема маркировки границ опухоли перед неоадьювантным лечением метками. «Красные» метки можно не ставить:

Здесь будет фото

Если решение о выполнении органосохраняющей операции было принято уже в процессе или после системного лечения – в ряде случаев по УЗИ удаётся установить первичные границы опухоли и не отказаться от органосохраняющей операции в пользу мастэктомии из-за несделанной вовремя маркировки.

Фото восстановления по маркировке границ опухоли после её исчезновения на фоне химиотерапии и результат онкопластической резекции, выполненной по этой маркировке:

Здесь будет фото

Системное лечение рака молочной железы

Системное лечение включает в себя химиотерапию, таргетное лечение и гормонотерапию.

Химотерапия при раке молочной железы

Химиотерапия назначается при инвазивном РМЖ, воздействует только на делящуюся клетку, поэтому её не сочетают с гормонотерапией, которая делает клетку неделящейся. Химиотерапию крайне редко сочетают с лучевой терапией при лечении РМЖ из-за более выраженной гематологической токсичности. Эффективность химиотерапии выше при опухолях с высоким Ki67. Добавление самой примитивной схемы СМF (которая сегодня почти не используется) к операции при РМЖ увеличило выживаемость более чем на 15%.

Назначение системного лечения (принципы):

• По результатам генетического тестирования опухоли (Oncotype DX или MammaPrint). Результат представляет собой шкалу баллов, по которой определяется целесообразность адьювантной и неоадьювантной химиотерапии или гормонотерапии:

Алгоритм использования Oncotype DX для адьювантного лечения:

Только пациенты с N0-1, ER+, PR+, Her2-	Операция	Oncotype DX	Счёт 0-25	Адьювантная гормонотерапия
			Счёт 26-100	Адьювантная химиотерапия + адьювантная гормонотерапия

Oncotype DX позволил в 1/2-1/3 случаев отказаться от запланированной химиотерапии в пользу гормонотерапии или наоборот – по сравнению с тем, когда назначение лечения осуществлялось исходя из опыта специалиста, консилиума или утверждённых стандартов.

Алгоритм использования Oncotype DX для неоадьювантного лечения:

Только пациенты с N0-1, ER+, PR+, Her2-	Oncotype DX	Счёт 0-25	Операция	Адьювантная гормонотерапия
			НА гормонотерапия	Операция	Адьювантная гормонотерапия
		Счёт 26-100	НАПХТ	Операция	Адьювантная гормонотерапия

• По результатам лечения аналогичных пациентов. Сегодня накоплены данные о результатах лечения пациентов с разными стадиями РМЖ при различных биологических подтипах опухоли. Этот материал обработан статистически, и на основе него сформированы программы-помощники (ONCOassist, бесплатно загружаемая в AppStore, или Adjuvantonline). В программу можно ввести данные пациента и выбрать рекомендации системного лечения с наилучшим прогнозом.
• По стандартам или решению консилиума специалистов – когда вышеуказанные варианты недоступны (с принятием указанной выше погрешности).

При назначении лечебной или неоадьювантной химиотерапии перед каждым нечётным циклом осуществляется контроль её эффективности – по маммографии, МРТ, КТ или ПЭТ. Оценивается размер и плотность опухолевых очагов. При гормонотерапии оценку проводят раз в 3-4 месяца. При прогрессии заболевания на фоне лечения необходима смена схемы терапии.

Оценка регресса опухоли на фоне лечения

Теоретически существуют 3 варианта регресса опухоли: концентрический (опухоль уменьшается в размерах), таяние снега (опухоль теряет свою плотность без уменьшения размеров) и смешанный (сочетаются 2 вышеуказанных).

• Здесь будет фото

Фактически, на практике, я сталкивался только со смешанным вариантом регресса опухоли на фоне лечения.

Химотерапию начинают не ранее чем через 2-3 недели после полного заживления ран (после операции). Если операцию планируют после неоадьювантного лечения, то оптимальный срок её проведения – через 3-5 недель от последнего введения препаратов. Адьювантную химиотерапию при Трижды-негативном РМЖ нежелательно откладывать более чем на 60 дней после операции. При других подтипах задержка адьювантного лечения более чем на 90 дней не продемонстрировала ухудшения выживаемости.

При РМЖ обычно назначают 4-6 циклов АС (Адриамицин и Циклофосфан) и 4 цикла Таксанов с интервалом 21 день. Допустимо проведение схемы АС в дозоуплотнённом режиме (dose dense)  – раз в 2 недели, а Таксаны – еженедельное введение. Более интенсивное введение препаратов увеличивает эффективность и токсичность лечения. Перенос курса химиотерапии на 1 день уменьшает лечебный эффект на 3-5%, а на 7 дней – более чем на 25%. Поэтому при проведении химиотерапии очень важно иметь адекватную лекарственную поддержку для профилактики и лечения осложнений, а ритм введения назначать с учётом всенародных праздников.

Доксорубицин и Таргетные препараты обладают кардиотоксичностью, поэтому их не сочетают, а перед началом терапии и каждые 2 цикла проводят оценку фракции выброса по ЭХО-сердца. При необходимости – прибегают к помощи кардиолога.

Таргетное лечение при раке молочной железы

Таргетные препараты (Пертузумаб, Трастузумаб, Бейодайм, Перьета) показаны только пациентам с Her2 позитивной опухолью, или имеющую Fish-амплификацию. Препараты для таргетной терапии – моноклональные антитела против эпидермального фактора роста (находятся на мембранах опухолевых клеток и активируют рост и деление клеток). Лечение длиться до 1 года.

Для сохранения периферических вен во время проведения химиотерапии и таргетного лечения рекомендуется установка порт-системы.

NB! Планирование химиотерапии у женщин, в перспективе заинтересованных в  беременности, требует привлечение репродуктолога для консервации яйцеклеток или ткани яичника. Кратковременная стимуляция яйцеклеток для этой цели препаратом Анастрозол не является противопоказанием.

Гормонотерапия рака молочной железы

Антиэстрогенотерапия направлена на длительное блокирование активации эстрогеновых (ER) и прогестиновых (PR) рецепторов на мембранах клеток РМЖ, стимулирующих их к делению. Назначается при гормонозависимых DCIS и инвазивном раке. Чаще используется в адьювантном режиме. В результате, без стимуляции клетка стареет без деления. Некоторые препараты блокируют рецепторы и не дают им соединяться с имеющимися в организме гормонами (Тамоксифен, Торемифен, Флувестрант). Они способны работать при функционирующих яичниках. Другие препараты нарушают синтез половых гормонов, способных активировать рецепторы (Летрозол, Экземестан, Анастрозол). Они эффективны при неработающих яичниках. При необходимости «выключение» яичников достигается медикаментозно (Гозерелин, Лейпорелин), а при недосягаемости медикаментов – хирургически или лучевой кастрацией.

Тамоксифен противопоказан при планируемой беременности, имевших место тромбозах, инсульте, глаукоме, повышенной свёртываемости крови.

Срок назначения гормонотерапии – от 5 лет. Гормотнотерапия может сочетаться с Таргетным лечением.

Лучевая терапия при раке молочной железы

Лучевая терапия влечении РМЖ применяется дистанционная и близкофокусная. Облучению подлежат оставшаяся ткань молочной железы, ложе опухоли (boost – по оставленным при операции меткам) или ложе удалённой молочной железы, зоны регионарного лимфооттока, неудалённая опухоль или её отдалённые метастазы.

Дистанционное облучение зоны операции в адьювантном режиме необходимо:

• Всем пациентам после органосохраняющих операций (тогда частота местного рецидива не превышает этот показатель после мастэктомии),
• При стадии болезни T3 и выше,
• При высоком риске местного рецидива (высокий Ki67),
• После мастэктомии, если опухоль располагалась медиальнее соска,
• Если обнаружены метастазы в лимфатические узлы, особенно если их больше 4,
• Если поражены узлы 3 уровня метастазирования,
• Если операция невозможна.

Лучевую терапию можно не проводить при низком риске местного рецидива при Люминальном А подтипе РМЖ, когда ожидаемая продолжительность жизни пациентов не превышает 10 лет.

Аппарат для лучевой терапии (линейный ускоритель) при помощи 3D компьютерного томографа (симмулятора) настраивают так, чтобы по касательной (тангенциальными полями) облучить необходимую зону, оберегая органы грудной клетки. Суммарно подводится доза до 40-50 Гр (Грэй) за 25-15 сеансов. Меньшие сроки требует увеличения разовой дозы от 1.8 до 2.65 Гр. При длительном облучении небольшими дозами частота и выраженность местных лучевых реакций меньше.

Интраоперационная лучевая терапия

Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) осуществляется на специальном аппарате прямо во время операции. Такой вариант контактной лучевой терапии актуален только для постменопаузальных пациенток с Люминальным А подтипом опухоли и стадией Т1N0M0, как аналог лучевой терапии на ложе опухоли (boost), когда другие варианты лучевой терапии могут не проводиться (исследование Target A). На практике показания к назначению интраоперационной лучевой терапии часто нарушаются.

Близкофокусная лучевая терапия ложа опухоли осуществляется по специальным проводникам, установленным в ложе удалённой опухоли в послеоперационном периоде (аналог ИОЛТ). Широкого распространения не получила.

Протонная лучевая терапия при РМЖ более актуальна для облучения метастазов РМЖ в головной мозг. Для облучения молочной железы данная технология не является стандартом.

Проведение лучевой терапии незначительно ухудшает эстетический аспект операций на молочной железе за счёт развития постлучевого фиброза и отёка; увеличивает вероятность образования капсульной контрактуры вокруг имплантов. Лучевая терапия аксиллярной области (показана при метастазах в лимфатические узлы) увеличивает частоту отёка верхней конечности.

Неоперабельные пациенты

Основной метод лечения пациентов с отдалёнными метастазами (в лёгкие, плевру, печень, кости, головной мозг, яичники, брюшину, шейные и/или паховые лимфатические узлы) или неудалимой опухолью (за счёт её массивного распространения или врастания в рёбра) – системная лечебная терапия под наблюдением химиотерапевта. Цель такого лечения – достижение клинического исчезновения опухолевых очагов или ремиссии (метастатические очаги уменьшаются и не выявляются по приборам или рост их замедлен).

Химиотерапия, таргетное лечение или/и гормонотерапия назначаются с учётом биологического подтипа опухоли. Причём патологические переломы костей, асцит, плеврит, изъязвление, мокнутие и зловоние опухоли, тяжесть пациента – не являются противопоказанием к такому лечению, которое может осуществляться и в хосписе.

В процессе лечения перед каждым нечётным циклом химиотерапии, или каждые 3-4 месяца гормонотерапии проводится оценка эффективности лечения по результатам обследования: на предмет динамики состояния опухолевых очагов. Прогрессия – отрицательная динамика, стабилизация или регресс – положительная динамика. При отрицательной динамике осуществляют смену выбранной схемы лечения (смена линии) до тех пор, пока не удастся достичь положительной динамики, или пока осложнения не потребуют отмены противоопухолевого лечения. В таких случаях назначается симптоматическая терапия.

Дистанционная лучевая терапия у неоперабельных пациентов применяется для облучения первичной опухоли и её метастазов не только с лечебной, но и с обезболивающей целью.

Хирургический этап лечения у неоперабельных пациентов, как правило, применяется при осложнениях: кровотечение и его угроза из распадающейся опухоли при её изъязвлении, мокнутии и зловонии. Также операция продемонстрировала увеличение выживаемости в группе пациентов, у которых на фоне системного лечения был отмечен полный регресс метастатических очагов.

Прогноз при раке молочной железы

Прогноз при РМЖ в большей степени зависит от биологического подтипа опухоли, стадии, степени дифференцировки опухоли, возраста пациентов и доступности современного лечения:

Здесь будет фото

Прогноз течения РМЖ в зависимости от стадии менее точен:

Здесь будет фото

Прогноз в зависимости от степени дифференцировки опухоли:

Здесь будет фото

Суммарный прогноз при РМЖ в зависимости от возраста пациентки:

Здесь будет фото

У неоперабельных пациентов (IV стадии) при правильном комплексном подходе (системное лечение + операция + лучевая терапия) можно достичь 40% 5-летней выживаемости:

Здесь будет фото

Такая выживаемость говорит о том, что в среднем пациенты у нас в стране диагностируются в стадии IIб (не работает скрининг), или пациенты не получают должного лечения.

Рак молочной железы у беременных

Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью – случаи РМЖ во время беременности и в течение первого года после неё. 1 случай РМЖ диагностируется на 3-10 тыс. беременностей, чаще у женщин 32-38 лет, чаще во 2 триместре.

Выживаемость у женщин с РМЖ, ассоциированным с беременностью, не отличается от таковой в группах небеременных.

У беременных появившуюся в молочной железе безболезненную растущую опухоль часто принимают за функциональную перестройку молочных желёз и связывают это непосредственно с беременностью. Поэтому чаще опухоль выявляется более 5 см (Т3); в 50% – с МТС в аксиллярные узлы (N1-2) и в 20% – с отдалёнными метастазами (M1). Площадка кожи над опухолью у беременных не характерна. Поэтому поздняя диагностика РМЖ у беременных – скорее правило, чем исключение.

Диагностика: УЗИ молочных желёз и трепанобиопсия под контролем УЗИ при первом подозрении РМЖ – основное правило. Тонкоигольная биопсия показана только для диагностики явно доброкачественных процессов – кист и фиброаденом, и для биопсии лимфатических  узлов для верификации их метастатического поражения. Частота ложно-позитивных и ложно-негативных результатов ТАБ у беременных для диагностики РМЖ достаточно высока. При выявлении рака по трепанобиопсии – показан ИГХ анализ опухоли и тест на на генетически-ассоциированный РМЖ.

Рентгенологические и ионизирующие методы диагностики – маммография, рентгенография лёгких с защитой плода – выполняются только после морфологической верификации РМЖ. По возможности предпочтение следует отдавать МРТ-методам диагностики вместо рентгенологических. Применение контраста «Гадовист» – только в случаях крайней необходимости (нет точных данных о его безопасности). ОСГ – только при строгом обосновании с гипергидратацией беременной и с установленным мочевым катетером. Лимфосцинтиграфия и БСЛУ с Тс99 – возможна и безопасна.

NB! Если позволяют сроки беременности и вероятность обнаружения отдалённых метастазов невелика – можно отложить радиоактивные обследования до родоразрешения.

При решении сохранения гестации алгоритмы лечения определяются сроком беременности и её течением:

• Изначально проводится диагностика плода на предмет аномалий развития и уточняется срок беременности. Предпочитаемым сроком родоразрешения является интервал 35-37 недель гестации. Способ родоразрешения определяется акушерскими показаниями. Обеспечивается досрочная/экстренная неонатальная помощь новорожденному.
• РМЖ в 3 триместре – если пациентке показана НАПХТ, но до родоразрешения она успеет получить лишь один цикл химиотерапии – то обосновано решение вопроса о родоразрешении на 32-35 неделе с последующим лечением в полном объёме.
• Хирургическое лечение – выполняется в необходимом объёме на любом сроке беременности. При этом обеспечивается профилактика гипоксии, гипотензии, гипогликемии, болевого синдрома, гиперкоагуляции и инфекционно-воспалительных осложнений. Для анестезии применяются безопасные для плода препараты. При необходимости к обеспечению операции привлекаются акушеры и реаниматологи.
• Химиотерапия возможна, начиная с 14 недели беременности (после правильного формирования тканей и органов эмбриона – во 2 и 3 триместры). При этом гарантировать полную безопасность для здоровья плода и ребёнка невозможно (задержка внутриутробного созревания, гибель плода, преждевременные роды, миелосупрессия плода и пр.). Расчёт доз и режимов введения не отличается от небеременных. При выборе препаратов приоритет отдаётся менее кардиотоксичным. Завершение химиотерапии рекомендуется за 3 недели до запланированных родов (для подготовки роженицы и плода).
• У беременных не применяются: тамоксифен, бисфосфонаты, ингибиторы ароматазы, таргетные препараты, препараты, влияющие на ангиогенез, дексаметазон.
• Лучевая терапия проводится после родоразрешения.
• Плацента после родоразрешения подлежит гистологическому исследованию на предмет МТС.
• Продолжение системного лечения может быть начато сразу после неосложнённых обычных родов или через неделю после Кесарева сечения.
• Овариоэктомия при хирургическом родоразрешении нецелесообразна, так как РМЖ при беременности чаще гормононегативный. При подтверждённой генетической предрасположенности РМЖ – обсуждается вопрос овариоэктомии.
• Грудное вскармливание на фоне системной химиотерапии не рекомендовано. Показано подавление лактации.

NB! Нет данных, что прерывание беременности улучшает выживаемость пациенток. Если пациентка принимает решение о прерывании беременности – её лечение не отличается от небеременных женщин с РМЖ.

Автор статьи – Чиж Игорь Александрович – к.м.н.,
оперирующий онколог-маммолог, пластический и реконструктивный хирург,
преподаватель кафедры ПСПбГМУ им.акад. И.П. Павлова