Онкоконсилиумом или онкологической комиссией называют совещание врачей, проводимое с целью определения тактики лечения конкретного пациента по результатам установленного диагноза. По итогам онкологической комиссии пациенту выдается заключение и необходимые направления, например, на госпитализацию.
В некоторых учреждениях Комиссия заседает 1-2 раза в неделю. Тогда в назначенный день пациентов просят явиться для представления на комиссию. Им необходимо отложить свои дела, чтобы ожидать в очереди приглашения для того, чтобы на них посмотрели несколько минут и оценили их документы. В других учреждениях комиссия проводится “по необходимости” – по факту появления пациента, нуждающегося в комиссии; или заочно: документы пациента оцениваются специалистами он-лайн.
Зачем проводится онкоконсилиум
Онкоконсилиум – не прихоть докторов и не их потребность: он отнимает время, и участие в нём врачам дополнительно не оплачивается. Поэтому на онкоконсилиуме врачи “очень спешат и ничего не объясняют”.
Онкологические комиссии организованы по Приказу Министерства Здравоохранения РФ от 19.02.2021 года №116н “Об утверждении порядка оказания помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях”. На онкологической комиссии врачи разных специальностей (онколог-хирург, химиотерапевт, радиолог, иные специалисты) определяют тактику лечения каждого конкретного пациента. Считается, что такой подход позволяет минимизировать вероятность ошибки в лечении онкологического больного и разработать наиболее правильную тактику его лечения.
В различных клинических ситуациях рак молочной железы требует различных подходов: в одном случае целесообразно начинать лечение с операции, в другом – с лучевой терапии, химиотерапии, или гормонотерапии. Эти вопросы и решаются на комиссии.
С практической точки зрения онкологическая комиссия оправдана, когда лечение пациентов происходит на конвейере: один принимает и обследует, другой занимается только химиотерапией, третий – оперирует, четвёртый – облучает; но ни один из них хорошо не знает ничего, кроме своего раздела. Когда же они собираются вместе – общими усилиями они принимают оптимальное решение для пациента. Если же врач онколог ориентируется не только в своём узком разделе, реализован и востребован как специалист – он сам будет стремиться сделать пациенту всё правильно и без комиссии.
Также комиссия помогает избежать неоправданного назначения того или иного метода лечения. Например, ни для кого не секрет, что сегодня честно в медицине врач может заработать только в эстетической медицине и стоматологии. Во всех других отраслях он так или иначе рассчитывает на гонорар от благодарного пациента. Поэтому, когда такой пациент появляется, некоторые врачи очень неохотно передают его для дальнейшего лечения своим коллегам: химиотерапевт лечит запущенный рак и не передаёт пациента для санитарной операции хирургу; или хирург берёт на операцию пациента с метастазами в подмышку без предварительного лечения у химиотерапевта и т.п. В таких случаях комиссия позволяет уменьшить вероятность описанных злоупотреблений.
Также онкологическая комиссия обосновывает списание дорогостоящих лекарств в лечении пациентов и назначение им дорогостоящих обследований в государственных учреждениях.
Лицевая сторона такая.
На практике же, так как все врачи и члены комиссии подчиняются своему непосредственному начальнику – директору, который назначается по властной вертикали сверху и его положение никак не зависит от подчинённых врачей, а его задача – правильно осваивать бюджетные средства, то и решения комиссии часто бывают именно для легализации установок вышестоящего руководства . Например, у ряда лекарств (которые купил директор учреждения в огромном избытке по “неведомым” причинам) истекает срок годности, или возник дефицит препаратов, которые были назначены ранее, но директор не обеспечил их своевременную закупку – тогда онкологическая комиссия должна “обосновать” назначение препаратов которые нужно утилизировать, или перевести пациентов со схем, лекарств для которых “внезапно не стало”, на те, которые имеются в наличии. Врачи – члены комиссии вынуждены скрывать огрехи своего руководства своими решениями и подписями, или уволиться.
Также онкологическая комиссия помогает отобрать пациентов на клинические исследования – для апробации действия новых лекарств на пациентах нашего генотипа – чтобы фармакологические компании потом могли поставлять эти препараты в нашу страну. Заинтересован в этом процессе в первую очередь тоже руководитель учреждения – как главный исследователь, получающий за эту работу гонорар от фармакологических компаний.
На комиссии пациента представляет врач, который его принимал и обследовал. Если этот врач “не очень сильный” – он может не разобраться, и неверно представить пациента. Тогда и решение комиссии будет основано на его представлении.Также и члены комиссии: сегодня уже не факт, что в специализированном учреждении работают прекрасные химиотерапевты, хирурги и радиологи. Быть может их держат на работе за лояльность руководству, а не за профессионализм.Тогда и тактику лечения они будут утверждать исходя из своих навыков, а не современных требований.
Например, в нашей стране мастэктомия сегодня оплачивается учреждению более выгодно, чем органосохраняющая операция, а если ещё врачи не владеют техникой операций с сохранением молочной железы – то они на комиссии и утверждать такую тактику не будут. Мало того – “обоснуют” мастэктомию возможностью рецидива и плохим прогнозом. Напомню, в развитых странах до 90% операций выполняют с сохранением молочной железы. Если в учреждении, где вы планируете оперироваться, преобладают мастэктомии – задумайтесь, а правильно ли вы выбрали себе учреждение.
Чтобы избежать описанных мною негативных явлений при проведении онкологической комиссии – я рекомендую пациентам всегда получать второе мнение о своём лечении у сторонних специалистов из других учреждений. Как правило, те врачи, которые не могут вступить в сделку со своей совестью и согласиться с неправильным мнением комиссии, принимаемым в угоду чиновников, а не пациентов – вынуждены работать в учреждениях, которые не входят в маршрутизацию. Маршрутизация – это когда чиновники регламентировали где пациентам надлежит лечиться, лишая их права выбора.
В учреждениях, где в арсенале нет всех способов лечения онкологических пациентов (операция, лучевая терапия, гормонотерапия, химиотерапия), тактика лечения определяется без комиссии, либо исходя только из возможностей лечебного учреждения. В таком случае, больной находится заведомо в менее выгодной для себя ситуации. Данные статистики свидетельствуют, что результаты 5-летней выживаемости онкологических пациентов, получавших лечение в неспециализированных учреждениях в 2 раза хуже, чем у аналогичных больных, лечившихся в специализированных центрах, имеющих в арсенале все необходимые средства и методики для лечения таких пациентов, и где тактика лечения утверждалась комиссионно. С другой стороны, в неспециализированные учреждения (например, больницы скорой помощи) чаще укладываются пациенты с более запущенными стадиями заболевания, с осложнениями, или когда им отказали в лечении в специализированных учреждениях.
В ряде неспециализированных учреждений сегодня работают врачи, вынужденные уйти из специализированных учреждений именно из-за своего нежелания подчиняться аморальным требованиям медицинских чиновников. На мой взгляд – если врач честно работает и во главу угла ставит интересы пациента – то не важно где он это делает: в специализированном учреждении или нет.
Раньше врач сам организовывал свою работу и сам оговаривал свой гонорар с пациентом. Некоторые пациенты скидывались в кассы взаимопомощи (например, на Путиловском заводе при царе) – чтобы в случае болезни из этих касс оплачивать своё лечение “в складчину”. Затем на этом предприимчивые люди организовали страховые компании, предлагая гражданам застраховать свои риски заболеть, и уже из этих собранных средств не только оплачивали лечение заболевших, но и безбедно жили сами. До этого момента оплата труда врача регулировалась рыночными механизмами на основании спроса и предложения на его знания, опыт и мастерство.
Затем эту опцию перехватило государство – когда не сами граждане оплачивают свою страховку, а государство изымает эти средства ещё до того, как эти средства дошли до работников – из фонда заработной платы – чтобы работнику не было заметно сколько у него изымают, и чтобы ему сложнее было посчитать сколько он отдаёт и сколько реально получает в виде медицинской помощи. Параллельно был включен режим “уменьшения затрат” – это когда для оказания помощи пациентам начали искать более дешёвых врачей, а в работе медиков устроили конвейер.
Конвейер в медицине позволяет раздробить процесс оказания помощи на отдельные звенья (один врач принимает пациента в поликлинике и назначает ему обследования у других докторов, с результатами обследований пациент идёт лечиться к третьему доктору, который лишён возможности вести амбулаторный приём и проводить обследования); после лечения пациент идёт к следующему врачу, у которого проходит реабилитацию, после чего возвращается к первому – для наблюдения. А чтобы пациенты шли по этому маршруту – приказами медицинских чиновников регламентирована маршрутизация. За каждым пациентом следуют средства, собранные в виде налогов, и очень важно, чтобы эти средства шли подконтрольно. В итоге сформирована цепь конвейера, где каждый отдельный врач выполняет лишь свой строго определённый этап.
Руководят всем медицинские чиновники, которые назначаются властной вертикалью. Влиять на назначение главных врачей медики не могут. Качество работы медиков (смертность, осложнения, % выздоровевших, выявление заболеваний на ранней стадии) в государственных учреждениях никак не влияет на карьерное положение их руководителей.
На конвейере врач делает только свою однотипную работу, и при этом чаще всего он не представляет весь процесс лечения пациентов: он просто не знает что и как делают его смежники, а потому в их работе столько нестыковок. Такая система способствует деградации врачей, но позволяет снизить оплату их труда до минимума. На место недовольного или выработавшего свой ресурс врача в конвейере просто найти замену – пусть даже гастарбайтера, коль своих не осталось. Если в таком медицинском конвейере появляется “слабое звено” – нанятый медицинским чиновником его родственник или друг, или просто дебил – конвейер продолжает работать, потому что качество и результат в его работе – не главное. Важно правильно оформлять медицинскую документацию, чтобы оплата за “явку пациента” поступала в учреждение. А что будет с пациентом – не актуально. К сведению, сами медицинские чиновники ещё с 90-х – 2000-х не лечатся в руководимых ими учреждениях.
Онкологическая комиссия создана как элемент конвейера: за явку на неё пациентов и “работу с ними” выставляется счёт в страховую компанию. Это позволяет руководителям медицинских учреждений получить дополнительный доход без оплаты труда тех, кто его обеспечил. Так сегодня работает вся бесплатная медицина в стране. В противовес этой системе работают частнопрактикующие врачи: они досконально изучили весь процесс обследования, лечения, наблюдения и реабилитации своих пациентов; подбирают для них лучших диагностов и смежников (для прохождения других этапов лечения). Но такие врачи не вписываются в конвейер, так как делают больше, чем он требует, но не согласны работать по заниженным тарифам.
Рекомендации пациентам, пришедшим на комиссию
- На комиссии пациента представляет врач. Это возможно только после первичного приёма, поэтому не пытайтесь попасть на комиссию без первичного осмотра.
- Попасть на комиссию вне очереди можно только при наличии веских обстоятельств. Этот вопрос обсуждается с врачом на первичном приёме.
- Не задавайте своему врачу никаких вопросов вне приёма. Чтобы точно ответить на ваш вопрос, специалист должен иметь перед собой карточку.
- В день комиссии не нужно докладывать своему врачу, о том что вы пришли. Вас вызовут на комиссию.
- Не мешайте комиссии работать. Не устраивайте сутолоку возле дверей, не занимайте очередь, не заглядывайте внутрь.
- Приготовьте и приведите в порядок документы: анализы крови складываются отдельно от результатов обследований и отдельно от выписных справок.
Если у вас отсутствуют некоторые документы либо срок действительности анализов и обследований истёк – будьте готовы, что комиссия назначит повторную явку. Это не прихоть докторов, а правила работы медицинского учреждения. В таком случае необходимо сделать нужные обследования или анализы и вновь записаться на приём к врачу. Только после этого врач сможет записать вас на очередное заседание комиссии.
На комиссии отвечайте прямо на поставленный вопрос, актуальные для вас подробности укажите только если о них спросят. Если с решением комиссии вы не согласны – не спорьте, вас никто не принуждает выполнять это решение.
Что делать, если вы не можете прийти на комиссию
Если Вы знаете, что не можете явиться на комиссию – нужно через регистратуру перезаписаться на другой день. В случае вашей неявки – в амбулаторной карте делается соответствующая запись, но это не означает, что вы не можете пройти комиссию вновь. Вам снова необходимо будет записаться на приём к врачу, он повторно осмотрит вас, изучит документы и запишет на очередное заседание комиссии.
Если вы не можете предстать на комиссии, в связи с тем, что хотите узнать второе мнение, и вам нужна “уважительная причина” – сообщите своему врачу, что у вас появился насморк и кашель.