Профилактическая мастэктомия — это операция с удалением здоровых молочных желез при высоких рисках развития злокачественной опухоли, обычно при наследственной предрасположенности к раку.
Что такое наследственный рак
Рак этого типа обусловлен мутаций генов, и предрасположенность к нему может передаваться по наследству.
Таблица 1. Частота возникновения рака молочной железы, в зависимости от мутации генов
| Частота возникновения | Мутация гена |
| 28% | BRCA1 |
| 37% | BRCA2 |
| 35% | Другие гены |
Когда выполняется удаление груди для профилактики
Операцию по удалению молочных желёз для профилактики возникновения в них рака выполняют только у тех, у кого такие риски действительно оправданы: при наличии мутации генов (как у Анджелины Джоли).
Фиброаденомы, кисты, папилломы, фиброаденомомтоз или ФАМ — не являются предраковыми заболеваниями, не приводят к увеличению частоты возникновения рака, поэтому не требуют удаления груди для профилактики.
Профилактическая мастэктомия в России
В России такие операции стали выполнять недавно. Первую профилактическую мастэктомию с одномоментной реконструкцией сразу с 2-х сторон я выполнил в 2015 году. До этого приходилось оперировать пациенток с мутацией с одной стороны, когда вторая грудь уже была прооперирована по поводу рака.
Цена профилактической мастэктомии
Стоимость профилактической мастэктомии (с одной стороны) с её одномоментной реконструкцией сразу постоянным имплантом (не требует последующей замены) стоит около 150 тыс. руб.
Помимо этого, оплачивается анестезия (10-15 тыс. руб.), нахождение в палате (около 2 тыс. руб./сутки), гистологическое исследование ткани удалённой молочной железы (до 5 тыс. руб.) — по договору в Университетском Маммологическом Центре.
Длительность госпитализации – 4-7 дней.
Помимо указанных расходов необходимо самостоятельно приобрести компрессионное бельё и компрессионные антитромбоэмболические чулки, а перед операцией — пройти необходимые анализы и обследования под уже утверждённую дату операции.
В развитых странах профилактическую мастэктомию оплачивает государство: это выгоднее, чем наблюдать и лечить пациентов от рака.
Профилактическая мастэктомия до и после
Ген мутации рака молочной железы
Сегодня всем пациентам с раком молочной железы в развитых странах выполняют расширенное генетическое тестирование – 8% таких больных имеют значимые мутации (5-10% от всех случаев РМЖ).
Таблица 2. Риски развития онкологии при мутациях генов
| Родственные риски | Частота возникновения | Мутация в гене |
| Низкие | Как в общей популяции, могут прослеживаться в семье; имеют низкое распространение | COX11 TOX3 ESR1 FGFR2 LSP1 |
| Средние | Разнообразные редкие варианты, прослеживающиеся в семье, среднее распространение | ATM CDH1 CHEK2 BRIP1 PALB2 |
| Высокие | Разнообразные варианты и высокая частота возникновения | BRCA1/2 PTEN TP53 STK11 |
Если в молодом возрасте РМЖ обусловлен мутацией – разумнее выполнить мастэктомию (с одномоментным протезированием), так как при органосохранной операции (из-за мутации) останутся шансы на возникновение новой опухоли в оставшейся молочной железе.
Если наследственный рак груди возник в зрелом возрасте – можно рассмотреть вариант органосохранной операции. В зрелом возрасте маловероятно, что вы доживёте до рака второй железы, кроме того, вы будете соблюдать все рекомендации по профилактике и наблюдению.
- Частота местных рецидивов через 5, 10 и 15 лет при органосохраняющих операциях и мастэктомии у пациентов с BRCA мутациями сопоставима.
- Выживаемость после 15 лет при органосохраняющих операций и мастэктомии у пациентов с BRCA мутациями – сопоставима.
Эстетические преимущества – в группе после органосохранных операций
Профилактическое удаление второй (здоровой) молочной железы при наследственном РМЖ уменьшает риски возникновения в ней рака. Но общая выживаемость при наследственном раке не отличается от выживаемости тех, у кого мутации отсутствуют.
Тем, кто отказался от профилактической мастэктомии здоровой железы или кому была выполнена органосохраняющая операция при наследственном раке – рекомендуется:
- Активное наблюдение: ежегодная МРТ + маммография + УЗИ;
- Изменение образа жизни: снижение веса тела до нормы, отказ от алкоголя, регулярные физические нагрузки, отказ от приёма гормональных контрацептивов;
- Профилактический приём препаратов;
- Аднексэктомия после 35 лет;
- Репродуктивные рекомендации (при ЭКО тестировать эмбрионы на отсутствие мутации до имплантации).
Анализ на мутацию — когда и кому нужно сдавать анализы на мутацию рака молочной железы
Показания для генетического анализа на наследственный рак молочной железы и яичников довольно широки.
Пациенты с раком молочной железы, у которых:
- РМЖ возник до 50 лет;
- трижды негативный рак груди возник до 60 лет;
- диагностирован первичный рак обеих молочных желёз;
- есть 2 и более близких кровных родственника с раком молочных желез в любом возрасте.
Также генетический анализ на наследственный рак груди должен назначаться при наличии у пациента РМЖ в любом возрасте, если имеется ещё 1 кровный родственник:
- с РМЖ до 50 лет;
- с инвазивным раком яичника;
- с раком груди у мужчин;
- с раком поджелудочной железы;
- с метастатическим раком предстательной железы высокой степени злокачественности.
Люди, у которых родственники 1 и 2 степени родства имеют:
- РМЖ до 45 лет;
- Рак яичников;
- РМЖ у мужчин;
- Рак поджелудочной железы;
- Метатстатический рак предстательной железы;
- 2-х и более родственников с первичным РМЖ;
- 2-х и более родственников с РМЖ с одной стороны, если у одного рак возник до 50 лет.
Рекомендации NCCN Guiddelines Version 3.2019: Breast and/or Ovarian Cancer Genetic Assessment.
Наследственный рак молочной железы необязательно трипл-негативный.
Где сделать анализ на мутацию в Санкт-Петербурге
Я рекомендую анализ на мутацию генов выполнять у генетика Имянитова Евгения Наумовича. Тел. 8 (901) 302-37-07.
Необходимо проверить на носительство мутаций и родственников пациентов с наследственным РМЖ.
Также, если вы не хотите передать уже обнаруженный свой “сломанный ген” своим детям — при экстракорпоральном оплодотворении рекомендуется проверка эмбрионов до имплантации. При протекающей беременности возможен амниоцентез и забор ворсин хориона на анализ.
Вероятность возникновения рака второй молочной железы
Профилактическая мастэктомия второй молочной железы показала уменьшение смертности при BRCA мутации в следующих случаях:
- у тех, кто моложе 40 лет;
- при опухоли больше 2 см;
- при N0 статусе узлов;
- при низкой степени злокачественности опухоли;
- при не трижды негативном раке;
- у тех, кто не требует получения химиотерапии;
- у тех, кто подлежит лучевой или гормонотерапии.
Химиотерапия, гормонотерапия и ХТ+таргет – в адъювантном лечении по поводу первого рака молочной железы – достоверно снижали частоту рака второй молочной железы. Особенно эффективны оказались таксаны и ингибиторы ароматазы.
Возможно ли не удалять грудь при наличии мутации генов?
Не удалять грудь при мутации возможно. Профилактическая мастэктомия — один из вариантов уменьшить шансы возникновение рака. Для пациентов с мутацией генов разработан ряд мер по профилактике возникновения рака молочной железы.
При выявлении мутаций (без болезни) рекомендуется корректировка образа жизни, включающая:
- Грудное вскармливание;
- Поддержание нормальной массы тела. Превышение ИМТ (индекс массы тела) на 5 кг/м.кв. однозначно связано с пременопаузальным раком молочной железы у носителей мутации BRCA1/2 (по результатам исследования ОР = 0,94, 95% Ди = 0,90 – 0,98; Р = .007);
- Отказ от алкоголя;
- Регулярная физическая нагрузка. Пременопаузальным женщинам – энергичная. Постменопаузальным – умеренная активность (минимально – 150 мин умеренной аэробики еженедельно или 75 мин еженедельной энергичной аэробики).
- Отказ от гормон-заместительной терапии (её приём, особенно трёхфазных препаратов, достоверно увеличивает частоту РМЖ).
Также важно активное наблюдение за состоянием здоровья:
- Самообследование молочных желёз с 18 лет. Немедленно нужно обращаться к врачу при появлении уплотнений в груди или подмышкой.
- С 25 лет — ежегодные МРТ + маммография с 30 лет (или начинать на 10 лет раньше от появления болезни у самого молодого родственника).
- УЗИ незначительно улучшает скрининг, особенно если МРТ не достижимо. Маммография при плотной (молодой) груди менее эффективна.
Онколог может назначить приём профилактических препаратов:
- Тамоксифен 20 мг/сут в пре и пост-менопаузе;
- или Ралоксифен в постменопаузе по 60 мг/сут – с аналогичной эффективностью.
Противопоказания для профилактического приёма лекарств: тромбозы в анамнезе, ТЭЛА, ОНМК из-за тромбоза, наследственные патологии свёртывания, транзиторный ишемический криз, беременность и её потенциальная возможность, побочные эффекты этих препаратов.
Выживаемость после мастэктомии и органосохраняющей операций у BRCA-пациентов – сопоставимы (исследования Robson et al, 2005; Garcia-etienne et al, 2009; Martin et al, 2014; Pierce et al, 2000).
Виды и эффективность профилактических операций на молочных железах при рисках развития рака груди
Профилактические операции:
- Профилактическая аднексэктомия в 40 лет. Доказала свою эффективность в увеличении общей выживаемости и снижении вероятности возникновения РМЖ.
- Профилактическая мастэктомия. Доказала свою эффективность в снижении частоты возникновения РМЖ и смертности, но не значительно. Те, кто перенёс профилактическую двустороннюю мастэктомию в 25 лет добавили всего 8.7% к своей вероятности быть живой в 80 лет. Перенесшие профилактическую мастэктомию в 45 лет – добавили 7%. Для перенесших операцию в 55 лет увеличение было 5%.
Наибольший эффект наблюдался от профилактической мастэктомии, сделанной в 30-40 лет, и аднексэктомии, выполненной в 35-40 лет.
Если профилактическую мастэктомию заменить скринингом (МРТ, маммография и УЗИ молочных желёз раз в год – по одному каждые 4 месяца) и обязательным выполнением других рекомендаций, то ухудшение выживаемости будет всего на 2-3%.
Автор статьи – кмн, онколог-маммолог, пластический и реконструктивный хирург Чиж Игорь Александрович.
Все виды операций на молочной железе в Санкт-Петербурге (пластическая хирургия, доброкачественные опухоли, онкология и сочетание пластических и онкологических операций)