Лечение протрузии имплантов – комплекс мер по их спасению при развитии осложнений. Различают 2 варианта протрузии: с инфицированием кармана импланта (бывает при любых имплантах – силиконовых и полиуретановых) и без инфицирования кармана (только при полиуретановых имплантах). В первом случае главная цель – санация очага воспаления, как причины протрузии.
Устанавливать полиуретановые импланты после мастэктомии препекторально (сразу под кожу) я начал в 2017 году.
На сегодняшний день я имею опыт одномоментной и отсроченной реконструкции полиуретановыми и обычными силиконовыми имплантами, круглыми и анатомическими, препекторально и ретропекторально, с сохранением своих соска и ареолы при птозированной молочной железе и железе без птоза; при реконструкции с сохранением исходного объёма молочной железы, с его увеличением или уменьшением. Суммарно в отделении выполняется около 100 таких операций ежегодно. Первое время – на этапе освоения методики – осложнений было до 15%. Это и позволило накопить опыт лечения протрузий имплантов после различных случаев реконструкции. Последние 3 года (2022-2025) протрузий имплантов у нас не было.
Подробнее о мастэктомии с реконструкцией СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ и о современных операциях при раке молочной железы СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
Причина протрузии без воспаления – всегда локальная ишемия кожи над имплантом после мастэктомии с реконструкцией.
За счёт того, что полиуретан способствует быстрому врастанию импланта в ткани, зона протрузии в ряде случаев при полиуретановых имплантах не приводит к воспалению всего кармана и после отторжения погибших тканей выглядит просто как локальный дефект над имплантом без воспаления, по периметру которого кожа плотно прирощена к импланту.
Подробнее о причинах протрузий имплантов СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
Содержание
Закрытие протрузии импланта лоскутом
По периметру дефекта в тканях, через который виден имплант, ткани плотно врастают в него по периметру отверстия. В таких случаях укрытие дефекта возможно просто за счёт перемещения лоскута кожи.
Все известные мне попытки лечить протрузию дополнительным ушиванием раны – на моей памяти ни разу не приносили успеха. Применять локально аппарат с отрицательным давлением на отверстие протрузии без санации полости – на мой взгляд – также нецелесообразно: есть дефицит покровных тканей. Дополнительные сводные швы на место протрузии усиливают натяжение тканей и провоцируют ещё большую их ишемию. При наличии инфекции и плохого кровоснабжения для образования новой зоны некроза и рецидива протрузии нужно только время.
Лечение протрузии имплантов
В руководимом мной отделении – самый большой опыт “спасения имплантов” при их протрузии – более 30 случаев на момент 2025 года. Примерно в 50% результат лечения успешен. Я разместил разработанный алгоритм лечения таких пациентов на своём сайте – чтобы мои коллеги могли получить знания и лечить таких пациенток, используя наш опыт.
Отторжение импланта
Протрузия импланта возникла в месте ишемии соска после подкожной мастэктомии из разреза по субмаммарной складке. Мастэктомию делали по поводу ФАМ – не было никаких мутаций, никаких повышенных рисков, никаких медицинских показаний и хоть каких-то логических объяснений этому решению. Просто пациентка нашла себе врача (не меня), который выполнил её желание, основанное не на медицине, а на её личных страхах – психические проблемы лечили хирургически.
Протрузия импланта
Сначала была ишемия соска с образованием корочек, когда они отторглись – стал виден имплант (первое фото ниже).
По опыту применения ВАК системы у пациентов после полиуретановых имплантов было замечено, что у них отрицательное давление не стимулирует рост грануляций через полиуретановую оболочку. Рана очищается крайне медленно и плохо, так как полиуретан (как мембрана) блокирует рост сосудов и грануляций за счет того, что через него отрицательное давление не распространяется на окружающие ткани.
Первоначально берётся мазок на флору и чувствительность к антибиотикам из глубины раны и её краёв. Затем обильно промываю полость растворами перекиси водорода и антисептиками.
После этого я максимально удаляю полиуретановую оболочку, а там, где это невозможно – из-за тонкости лоскутов – рассекаю её до кровоточивости тканей скальпелем крест-накрест – чтобы обеспечить рост сосудов и грануляций через полиуретановую мембрану.
Дренажи устанавливаются для промывной системы в верхний и нижний углы раны. Важно отметить, что дренажи должны иметь непрямой ход в тканях к полости импланта – чтобы после их удаления раневой канал самостоятельно смыкался, без образования свища к импланту.
Чтобы полость не редуцировалась – в неё устанавливается сайзер (временный имплант с гладкой поверхностью) на 100-150 мл меньшего объёма, чем был удалённый имплант. Отверстие протрузии ушивается отдельными швами для создания герметичности.
После операции в полость вокруг временного импланта (до получения результатов посева и чувствительности к антибиотикам) попеременно вводятся растворы антисептиков (Натрия Гипохлорид 4%; раствор Борной кислоты, Бетадин, Анолит, Диоксидин, Хлоргексидин) с временной экспозицией, и массажем области кармана импланта, так, чтобы в течении всего дня полость изнутри обрабатывалась антисептиком.
Длительность стояния промывной системы – 3-5 дней. Затем планируется установка ВАК системы и назначение антибиотиков, к которым выявлена чувствительность микроорганизмов, взятых при первой операции.
ВАК система
ВАК система – это аппарат фирмы VIT-Medical, который способен длительно создавать отрицательное давление в ране. Отрицательное давление способствует гибели микроорганизмов, неспособных жить в условиях разряжения, и способствует росту каппиляров и грануляционной ткани в зоне разряжения за счёт полнокровия.
Некоторые модели аппаратов отрицательного давления, помимо создания разряжения, имеют режим инстилляции – могут программируемо подавать растворы в рану и отсасывать их.
После удаления промывной системы из раны вновь берутся мазки на флору и чувствительность к антибиотикам.
Блок специальной пены нарезается на жгуты, которые гораздо легче плотно укладывать в полость кармана импланта.
Снаружи всё герметизируется плёнкой.
ВАК система устанавливается на 2-4 дня – в зависимости от объёма отделяемого и результатов бактериологического анализа, взятого при предыдущей её установке. При каждой смене ВАК системы берутся новые мазки на флору и чувствительность к антибиотикам.
Для 15 мин. инстилляции используется 100-150 мл антисептического раствора, после чего устанавливается разряжение до -125 ммHg на 3.5 часа.
После получения стерильного результата бак. посева планируется удаление ВАК системы и установка импланта.
Деэпителизация одного из лоскутов позволяет наложить не однорядный шов “стык в стык” с прямым раневым каналом, а уложить второй лоскут “внахлёст”, тем самым наложить 2 ряда швов и сделать раневой канал непрямым (последнее фото выше).
После воспаления в полости импланта карман уменьшается – это требует коррекции полости по предоперационной разметке.
Для протезирования используется аналогичный имплант, который был установлен при первой операции – Silimed 410XH.
Для облегчения установки полиуретановых имплантов в рукаве я применяю Instillagel – он облегчает скольжение импланта в рукаве, содержит антисептик, уменьшает вероятность заломов импланта из-за их избыточной адгезивности.
Для наложения двурядных швов я использую мононить: глубокие швы – рассасывающиеся (PDS), а поверхностные – отдельные швы Проленом. Кожные швы снимаю через 3 недели.
Применение нити Пролен для наложения внутренних швов у 2 пациенток привело к перфорации кожи концом нити и инфицированию кармана импланта через несколько месяцев после операции.
Планируется восстановление ареолы методом перманентного татуажа.
Протрузия неполиуретанового импланта
При протрузии неполиуретанового импланта быстро происходит инфицирование всей полости. Поэтому просто укрытие дефекта лоскутом или его ушивание – всегда приведёт к новой протрузии. Но капсула вокруг неполиуретанового обычного силиконового импланта хорошо прорастает новыми сосудами и грануляциями на фоне лечения ВАК системой.
Кроме того, капсулу от обычного импланта можно смещать для укрытия протрузии. Несколько случаев мне удавалось добиться излечения просто установив имплант под задний листок капсулы после очищения полости на фоне терапии отрицательным давлением.
Фото лечения протрузии импланта
Лечение протрузии силиконового импланта после увеличения груди. Протрузия возникла через годы после первой операции, сопровождалась серомой, формированием свища и инфицирования полости импланта.
После удаления имплантов, их капсул и атипичной подтяжки груди возник дефицит объёма правой молочной железы.
Глобально, бороться с протрузией и контрактурой после силиконовых имплантов гораздо проще, чем после полиуретановых. Поэтому последние годы я не стремлюсь применять импланты с полиуретановым покрытием ни для увеличения груди, ни при её реконструкции после лечения онкологии.
Некроз соска
Протрузия проявляется обнажением импланта после отторжения некротизированной кожи (если имплант не был укрыт дополнительно мышцей). тогда и происходит инфицирование кармана импланта. Поэтому, в ряде случаев, активная тактика по удалению некротизированных тканей позволяет профилатировать протрузию до инфицирования кармана импланта.
Некроз соска при препекторальной установке может привести к протрузии имплантов. Поэтому в таком случае важно вовремя выполнить иссечение и ушивание дефекта двурядным швом (не “стык в стык”).
Чтобы избежать протрузии имплантов – нужно не завышать показания к мастэктомии, а делать её по показаниям. При правильно организованной работе частота мастэктомий в специализированном отделении не должна превышать 20%. Преимущественно должны выполняться органосохранные операции (до 90% в развитых странах). Безопасность их уже давно доказана.
Если там, где вы планируете оперироваться другая статистика – постарайтесь узнать второе мнение в другом учреждении о возможности выполнить вам операции с сохранением молочной железы.
Автор статьи – Чиж Игорь Александрович,
к.м.н., Заведующий Университетским маммологическим Центром
Первого Санкт-Петербургского Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова +7(921)939-18-00