Протрузия импланта – это осложнение после операции по установке импланта молочной железы, связанное с его отторжением и самопроизвольным его прободением наружу через кожу. Протрузии имплантов возникают в примерно 8-10% случаев после реконструкции молочных желёз и крайне редко после увеличения груди.
Импланты осложнения
В моей практике протрузии имплантов имели место после одномоментной и отсроченной реконструкции молочных желёз. Все случаи протрузии после увеличения груди – не мои – по обращениям пациенток, оперированных у других врачей в других учреждениях:
Оценивая ретроспективно осложнения у пациенток после мастэктомии и реконструкции, сравнивая результаты их лечения с результатами лечения других пациенток в той же стадии болезни, я отчётливо осознал, что вместо мастэктомии всегда нужно стремиться выполнить органосохранную операцию. Об этом СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ.
Именно поэтому в 90% случаев за рубежом при раке выполняют операции с сохранением молочной железы. Мастэктомия – это операция отчаяния, когда запущенность заболевания не позволяет сохранить грудь.
Причины протрузии импланта
Наиболее частой причиной протрузии импланта является его инфицирование и/или плохое кровоснабжения укрывающих его тканей.
Условия для протрузии чаще возникают при неопытности врача-хирурга на этапе освоения им новой методики реконструкции груди из-за несоблюдения профилактических мер и мероприятий (что увеличивает риски инфицирования импланта при операции), неверной разметкой при выкройке лоскутов для укрытия импланта (дефицит опыта) и грубой работы с тканями (неверный выбор инструментов или ассистента).
Протрузия импланта
NB! Ряд хирургов, столкнувшись с протрузией имплана у своих пациентов после мастэктомии, предпочитают избегать проблем за счёт уменьшения объёма удаляемых тканей – оставляют часть молочной железы в зоне сосково-ареолярного комплекса и на коже. Называют они это “оставлением переднего листка фасции молочной железы” или “оставление 10% ткани в области соска и ареолы”. Такая “стратегия” улучшает эстетический результат операции, уменьшает риск протрузии, но нарушает онкологические правила выполнения операции, чем провоцирует увеличение частоты местных рецидивов (с которыми ко мне пациентки и обращались). Кроме того, такая операция уже не может считаться мастэктомией (так как хирург заведомо оставляет часть молочной железы), а стало быть, такой пациент требует лучевой терапии, согласно стандартам лечения – именно для уменьшения рисков местного рецидива.
Профилактика протрузии имплантов
Для профилактики инфицирования импланта при его установке существуют организационные и частные факторы. Организационные зависят от строгого соблюдения санитарного режима в операционной (реальное выполнение регламентных генеральных и текущих уборок, соблюдение правил очерёдности операций пациенток с имплантами – в первую очередь, наличия и работы оборудования для ламинарных потоков воздуха и надлежащего санитарного состояния вентиляции в операционной). Во подавляющем большинстве учреждений это оборудование или не установлено, или не работает, или не обслуживается должным образом.
Частные мероприятия по профилактике протрузии импланта зависит от соблюдения хирургом при операции следующих мероприятий (не все про них знают, и не все в них верят):
- обработка операционного поля согласно правилам хирургии
- использование персоналом одноразовых халатов и хирургического белья вместо многоразовых
- применение периоперационной антибиотикопрофилактики
- неиспользование адреналина для инфильтрации тканей
- применение биполярные ножницы для уменьшения электротравмы
- обработка протоков молочной железы при их пересечении антисептиком
- заливание импланта до вскрытия упаковки раствором антибиотика и/или Бетадина через прокол упаковки – для снятия электростатического заряда на его поверхности
- промывание полости раствором антибиотика перед установкой импланта для удаления ПАВ
- смена перчаток перед установкой импланта
- минимизация сроков от вскрытия упаковки импланта до его установки
- использование рукава для установки, особенно – для полиуретановых имплантов, с гелем с антисептиком – для облегчения их установки
- установка активных клапанных дренажей после операции
Результаты моих операций “мастэктомия с реконструкцией” СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ и ещё на другом сайте ЗДЕСЬ
Отторжение импланта
Истинное отторжение импланта – как реакция организма на имплант – я не видел никогда. В обиходе так называют протрузию импланта с позиции, что якобы сам организм не принимает инородное тело. На практике большинство случаев “отторжения имплантов” связаны с инфекцией, которая либо попала на имплант в процессе установки, либо осталась в ране после хирургического вмешательства из пересеченных протоков молочной железы, или попала в рану из очагов хронической инфекции у пациента.
Жидкость вокруг импланта
Появление жидкости вокруг импланта после удаления дренажа – является показанием для её удаления, не дожидаясь воспаления. Следует отметить, что небольшое количество перипротезной жидкости есть всегда. Традиционно пункция выполняется под контролем УЗИ по нижнему контуру импланта в вертикальном положении тела пациентки. Пункция без УЗИ-контроля (на ощупь) несёт более высокие риски повреждения импланта.
Если объём жидкости значителен, а число пункций необходимо более 2 в неделю – в полость может быть введён Дипроспан, Кеналог или Дипромета; в ряде случаев профилактически назначается антибактериальная терапия.
Жидкость вокруг импланта может привести к его смещению и ротации каплевидных (анатомических) имплантов.
Воспаление импланта
Воспаление вокруг импланта проявляется скоплением жидкости вокруг него с присоединяется гиперемии кожи, локальной боли и гипретермии.
При наличии признаков воспаления пациенту назначаются антибиотики, НПВС, антигистаминные препараты, пункции для эвакуации жидкости и посева её на флору и чувствительность к антибиотикам.
Лечение протрузии СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ.
Ишемия лоскутов
Ишемия лоскутов – это нарушение их нормального кровоснабжения за счёт повреждения их сосудов или избыточного натяжения – один из факторов протрузии имплантов. Наиболее опасна избыточная травматизация или удаление подкожной клетчатки на кожных лоскутах. Это приводит к нарушению их питания. Если ишемия незначительная – на лоскутах появляются небольшие пузыри и корочки, которые могут самостоятельно пройти без лечения, оставляя зону депигментации. Если ишемия выраженная – пузыри более выраженные, сливные – дефицит питания может затронуть всю толщу кожи и привести к её некрозу. Если имплант устанавливался препекторально – сразу под кожу – то риски его протрузии при развитии ишемии максимальны.
Я у своих пациенток с дефицитом подкожно-жирового слоя, или при случайной его травматизации во время операции – предпочитаю изменить план операции в сторону ретропекторальной установки имплантов, чтобы за счёт дополнительного укрытия импланта мышцами и фасциями уменьшить риск его протрузии.
Некроз соска
Некроз соска после операции напрямую никогда не связан с инфекцией. Причина ишемии и некроза соска – его нарушенное кровоснабжение из-за повреждения кровеносных сосудов, которые его питают. Сосок с ареолой питаются преимущественно по сосудам из толщи молочной железы. В его кровоснабжении участвуют сосуды (van Deventer PV. The blood supply to the nipple-areola complex of the human mammary gland. Aesthetic Plast Surg. 2004 Nov-Dec;28(6):393-8. doi: 10.1007/s00266-003-7113-9. PMID: 15633023.):
- идущие от внутренней грудной артерии через перфоранты от края грудины, проходят в верхне-внутреннем квадранте (выявлены у 100% пациенток);
- сосуды в септе Wuringer из передних межрёберных артерий в 4 и 5 межреберье (обнаружены у 74% пациенток);
- сосуды из боковой грудной артерии, проходящие в верхненаружном квадранте (обнаружены у 70% пациенток);
- отдельные прямые ветви от подмышечных артерий (7%)
- задние межрёберные артерии (4%)
При удалении молочной железы сосково-ареолярный комплекс лишается всего этого питания и остаётся кровоснабжаться лишь на сосудах, проходящих непосредственно в коже молочной железы (сосочковом слое дермы) по периметру ареолы. Поэтому разрезы кожи вблизи ареолы чаще приводят к нарушению питания соска и ареолы (ишемии) и их поверхностному или полному некрозу всех слоёв кожи (как на фото выше).
Именно поэтому при мастэктомии у своих пациентов я предпочитаю выполнять все разрезы кожи максимально удалённо от сосково-ареолярного комплекса.
По данным литературы, частота некроза соска случается в 0-41% случаев при периареолярном или трансареолярном доступе операций “мастэктомия с протезированием”. В среднем – 8%. Потеря соска – до 5% от всех операций (Shimo, Breast Cancer 2016; Endara. PRS 2013; Chen. Plast Recon Surg. 2009; Garwood. Ann Surg. 2009).
Именно из-за опасения ишемии некроза сосково-ареолярного комплекса многие хирурги не сохраняют сосок и ареолу при мастэктомии
В стадии ишемии лечение должно учитывать необходимость профилактики гиповолемии (в/в инфузии), исключить курение, местно – салфетки с Гепарином, сменяющиеся каждые 4 часа на 2 суток.
После эстетических операций ишемия и некроз соска и ареолы возникают достаточно редко. Я наблюдал такие случаи после коррекции втянутых сосков (не у моих пациенток) – опять же, из-за повреждения питающих сосудов.
Протрузия имплантов
В некоторых случаях некроз кожи над имплантом можно “поймать” на стадии, пока не произошло инфицирование полости импланта. В таком случае – до наступления протрузии – можно иссечь некротизированную ткань и ушить рану, но не “стык в стык”, а двурядным швом внахлёст, после деэпителизации одного из лоскутов.
Про лечение протрузии импланта СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ