Удаление лимфоузлов – это операция лимфаденэктомия – их хирургическое удаление. Удаление лимфоузлов бывает полное – кода удаляются все лимфатические этой группы: подмышечные, подлопаточные и подключичные – при раке молочной железы. Частичное удаление лимфатических узлов может выполняться только как биопсия сторожевых лимфатических узлов, или удаление увеличенных лимфатических узлов для их гистологического исследования.
При раке молочной железы удаление лимфоузлов необходимо только при массивном их поражении, а не “на всякий случай”. Да и то – перед операций по удалению всех лимфатических узлов необходимо доказать, что они действительно поражены – выявить их поражение при гистологическом исследовании под микроскопом, а не по результатам осмотра (на ощупь), УЗИ, МРТ или КТ – что, в принципе, и делается при БСЛУ.
Содержание
Лимфоузлы при раке
Рак молочной железы может давать метастазы в лимфоузлы по лимфатическим сосудам – при прорастании в них опухоли. По ниличию метастазов в лимфатические узлы судят о способности опухоли к метастазированию: если есть метастазы в лимфоузлы, то, вероятно, уже есть и метастазы по кровеносным сосудам – в лёгких, печени, костях.
Если у пациентов с раком молочной железы поражение лимфоузлов выявляется на этапе обнаружения болезни (по результатам осмотра, по УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ) – по правилам этих пациентов не нужно спешить оперировать, а целесообразно провести им предварительное лечение – химиотерапию или гормонотерапию. На фоне этого неоадьювантного лечения опухолевые клетки в лимфатических узлах погибнут, после чего им можно будет провести операцию с биопсией сторожевых узлов и избежать лимфодиссекции (удаления всех узлов), что позволит избежать связанных с ней осложнений.
NB! Поражение метастазами лимфатических узлов – обязательное показание к лекарственному лечению (химиотерапия и/или гормонотерапия). Если их провести до операции и добиться исчезновения метастазов – можно выполнить менее агрессивную операцию – не удалять все лимфатические узлы и уменьшить риски отёка руки, что бывает в 30% случаев после удаления всех узлов.
Удаление лимфоузлов при раке
Удаление лимфатических узлов может выполняться с лечебной целью – для радикального удаления опухоли и узлов, куда она дала метастазы; или с диагностической – когда не ясно есть ли в узлах метастазы, а они удаляются именно для их проверки на предмет поражения.
Удаление лимфоузлов последствия
Лимфатические узлы собирают в себя лимфу от органов. Существует магистральный тип оттока лимфы – когда она оттекает одним основным потоком по основному лимфатическому тракту с лимфоузлами; и рассыпной тип – когда много дублирующих друг друга путей лимфооттока.
- Удаление лимфатических узлов в 1 случае провоцирует застой лимфы и отёк того органа, лимфоузлы которого были удалены. Во втором случае срабатывают коллатеральные пути оттока лимфы и отёк не развивается.
- В свою очередь, лимфатический отёк приводит к увеличению органа в размерах и часто является предрасполагающим фактором к присоединению рожистого воспаления (из-за нарушения тканевого иммунитета).
- При лимфодиссекции могут повреждаться нервы, проходящие в зоне операции. Тогда после операции может теряться чувствительность в той зоне, которую они иннервировали.
- Если при лимфодиссекции избыточно повреждаются вены, по которым кровь оттекала от органов в зоне операции, то это провоцирует длительную лимфорею после операции
Лимфорея
Лимфорея – это избыточное отделяемое лимфы после операции.
Лимфорея после онкологической операции на молочной железе напрямую связана не столько с удалением лимфатических узлов, как с нарушением венозного оттока от мышц из-за избыточного повреждения их вен в зоне лимфодиссекции: кровь к мышцам по артериям притекает, а венозный отток нарушен – это провоцирует избыточное образование лимфы, которая сначала вытекает по дренажу в большем количестве, а после его удаления – копится у края большой грудной мышцы, требуя пункций для её эвакуации или требует повторной установки дренажа.
Чтобы избежать указанных проблем из-за лимфодиссекции – необходимо минимизировать такие операции, а если и делать – то у тех, кто умеет выполнять лимфодиссекцию с сохранением нервов и вен, выполняет картирование лимфатических узлов и/или профилактически накладывает лимфо-венуллярные анастомозы. Все указанные опции зависят сугубо от мастерства хирургов, что в нашей государственной модели здравоохранения не оценивается. Поэтому выполнение этих особенностей операции осуществляется на принципах альтруизма или других способах мотивации.
Отёк руки после удаления лимфоузлов
Лимфа от руки и от молочной железы оттекает в подмышечные узлы. При удалении этих узлов и магистральном оттоке лимфы от руки лимфа не может найти себе обхождные пути оттока и застаивается в верхней конечности. Так бывает в 30% случаев после подмышечной лимфодиссекции (без наложения лимфо-венуллярных анастомозов); и чаще – у пациентов с избыточным весом.
Про причины возникновения рака молочной железы и способы уменьшения рисков его возникновения и возврата после лечения СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
Всё о правильном лечении рака молочной железы СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
Про биопсию сторожевых узлов подробнее СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
Лимфодиссекция
Лимфодиссекция это операция по удалению лимфоузлов.
После такой операции при раке молочной железы пациенткам рекомендуется носит компрессионный рукав в течении 3-6 месяцев сразу после операции – профилактически, чтобы уменьшить риски отёка руки в будущем.
Метастазы в лимфатические узлы
Поражённость лимфатических узлов метастазами оценивается до операции по УЗИ, КТ (или ОФЭТ-КТ), МРТ, ПЭТ и “на ощупь”. Обнаружении признаков метастазов в лимфатические узлы по результатам этих обследований требует предварительного назначения химиотерапии или гормонотерапии (в зависимости от того, к чему опухоль чувствительна по ИГХ). Тогда на фоне лечения может произойти гибель метастазов в лимфатических узлах и таким пациентам не потребуется лимфодиссекция.
Если по результатам обследований метастазов рака молочной железы в лимфатические узлы не обнаружено – это не гарантирует, что у них на самом деле нет метастазов: у всех этих методов есть порог чувствительности – когда они ещё ничего не показывают, а метастазы уже есть. Просто они ещё настолько малы, что видны только под микроскопом. Поэтому, отсутствие метастазов по результатам всех вышеуказанных методов – является является показанием к выполнению биопсии сторожевых лимфатических узлов.
Лимфаденэктомия
Лимфаденэктомия – это ещё одно название лимфодиссекции.
Кровь по артериям притекает к мышцам (большая и малая грудные). Преимущественно такое кровоснабжение обеспечивают межрёберные артерии – в месте фиксации мышц к рёбрам. Если при лимфаденэктомии врач пересёк вены от этих мышц в подмышке – он нарушает венозный отток от мышц. В результате жидкая часть крови к мышцам притекает, а оттока нет – появляется венозное полнокровие мышц, а жидкая часть крови – лимфа – пропотевает из них и скапливается у края большой грудной мышцы – откуда её и пунктируют после операции, как лимфоррею, или ставят дренаж, или делают фенистрацию. Кроме того, такая мышца становится неполноценной в качестве мышечной помпы для лечения и профилактики лимфостаза.
NB! Пациентам нужно изначально тщательно выбирать себе хирурга до операции, а не сначала доверять маршрутизации, а потом, когда возникнут проблемы – искать того, кто сможет их решить.
Картирование узлов
Эта технология основана на разделении путей лимфооттока: от верхней конечности и от молочной железы. При ней изотоп вводят как при описанной выше биопсии сторожевого лимфатического узла, а краситель – в области локтевого сгиба.
Сторожевой узел находят по уже описанной методике. При его поражении – прокрашенные лимфатические узлы (которые собирают лимфу от верхней конечности) при операции не удаляют. Это позволяет выполнить селективную лимфаденэктомию и избежать осложнений, свойственных полной подкрыльцовой лимфодиссекции.
Про операции по наложению лимфо-венуллярных анастомозов при лимфодиссекции по поводу рака молочной железы для профилактики отёка верхней конечности СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
При уже возникшем отёке верхней конечности после лимфодиссекции проводится системное лечение: бандажирование, лимфодренажный массаж, контроль веса, наложение лимфо-венулярных анастомозов и трансфер (пересадка) лимфатических узлов из паховой области в подмышку.