Лимфостаз (лимфедема) — это задержка (застой) лимфатической жидкости (лимфы) в тканях. В норме она образуется в тканях и течёт по лимфатическим сосудам через лимфатические узлы. От руки и от молочной железы лимфа оттекает через подмышечные лимфатические узлы в сторону грудной клетки, где попадает в кровяное русло.
Застой лимфы приводит к повышенной утомляемости и судорогам конечности. Тяжелая степень лимфостаза заканчивается необратимыми нарушениями лимфотока и фиброзно-кистозными изменениями в тканях. При отсутствии лечения патология приводит к тяжелым осложнениям: трофическим язвам, экземе, роже, остеоартрозу и др.
Содержание
От чего он бывает отёк руки после операции — причины послеоперационного лимфостаза
Сразу после операции (после удаления узлов) через повреждённые лимфатические сосуды лимфа оттекает под кожу в зоне операции и далее по дренажу вытекает наружу. В процессе заживления раны происходит рубцевание травмированных лимфатических сосудов и количество лимфы постепенно уменьшается. Когда её количество становится скудным (менее 50 мл за сутки) – дренаж удаляют. Но лимфа не исчезает – в норме она находит себе путь по другим лимфатическим сосудам, не травмированным во время операции.
Если сосудов достаточно — то отёк (лимфедема) не развивается. Если же их мало, то отёк может появиться, и его степень выраженности зависит в первую очередь от количества оставшихся лимфатических сосудов, что зависит от индивидуальных особенностей пациента: у одних “запасных” путей лимфооттока много (отёк руки не развивается), тогда как у других — мало (у них развивается отёк).
На пропускную способность оставшихся после операции лимфатических сосудов влияет лучевая терапия: после облучения частота отёка увеличивается. Это связано с тем, что после лучевого воздействия лимфатические пути могут рубцеваться, в связи с чем уменьшается их пропускная способность.
Риски снижаются, когда радиолог:
- Работает на современном оборудовании. В СПб такими линейными ускорителями обеспечены только 30% кабинетов;
- Имеет навыки и желание для индивидуальной работы с пациентом: делает больше, чем регламентировано его обязанностями.
Степень отёка руки после операции также зависит от следующих факторов:
- Физическая нагрузка. При физической нагрузке лимфы образуется больше, и оставшиеся лимфатические сосуды не справляются. Поэтому, если после какой-либо нагрузки на руку появился отёк — впредь старайтесь такой нагрузки избегать.
- Избыточный вес. У тучных больных вероятность отёка больше. Отёк исчезает при снижении веса. Поэтому ограничьте себя в углеводах, начните больше ходить.
- Диабет и гипертония. Эти патологии требуют адекватного лечения.
- Дефицит Селена. Всем пациентам с отёком руки назначаются препараты с селеном. Этот элемент содержится, например, в кедровых орехах.
- Рожистое воспаление.
На вероятность появления отёка влияет объём удаляемых при операции тканей: если не удалять все подмышечные лимфатические узлы, то вероятность отёка будет меньше. Но если в неудалённых лимфатических узлах остались метастазы опухоли, то они будут угрожать жизни пациента возвратом болезни. Существует методика биопсии сторожевого лимфатического узла, которая в ряде случаев позволяет обоснованно отказаться от удаления всех лимфатических узлов при операции.
Иногда отёк руки после операции является проявлением прогрессии онкологического заболевания, когда оставшиеся лимфатические пути сдавливаются неудалёнными лимфатическими узлами, содержащими метастазы опухоли). Отличить лимфедему от прогрессирования заболевания поможет УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ под- и надключичных областей.
При прогрессировании онкологического заболевания такой отёк конечности будет уходить только при условии правильного лечения под контролем химиотерапевта: мероприятия по лечению лимфедемы без лечения у него будут неэффективны.
Как часто возникает лимфостаз после операции при раке молочной железы?
У большинства женщин лимфостаз не развивается, а если появляется, то чаще в течении первых 4-х лет после операции. В большинстве случаев, однажды возникнув, носит постоянный характер, и только у незначительного числа больных он проходит.
Таблица 1. Вероятность развития лимфедемы
| Событие | Риски |
| Подмышечная диссекция (удаление подмышечных лимфатических узлов) | 0 – 25% |
| Если не проводилось облучение подмышечной области | в среднем 3% |
| Облучение | увеличивает риск на 5 – 10 % |
| Двусторонняя подмышечная лимфо-диссекция и лучевая терапия в подмышечных областях | 10-54%, средний показатель 12% |
По данным клиники, занимающейся лечением лимфостаза в Германии: когда у них выполнялись операции при раке молочной железы с удалением всех лимфатических узлов — отёк в той или иной степени был у 30% пациентов. Когда внедрили операции с биопсией сторожевого узла — частота снизилась до 6%.
Как узнать, что появился лимфостаз — симптомы
Лимфедема дает следующие симптомы:
- Рука стала припухлой или стала кажется неестественно тяжелой.
- Рукав, наручные часы или кольца оставляют вдавления на коже.
- Боль в руке, так как лимфа, застаиваясь в оставшихся лимфатических сосудах может давить на ткани и нервы руки.
- Боль в верхней части спины и плеча из-за дополнительного веса руки.
Немедленно сообщайте об этих симптомах врачу. Он сможет выявить отек руки, измерив её окружность рулеткой. Измерения проводятся в области суставов, запястья, 10 см ниже локтя и 15 см выше локтя. Если разница составляет 2 см или более (сравнивая аналогичные окружности двух рук) можно говорить о наличии лимфостаза.
Диагностика при лимфостазе — оценка состояния лимфатических коллекторов
Перед каждым этапом лечения выполняется ICJ-флюоресценция. Эта процедура помогает оценить состояние лимфатических коллекторов до и после лечения, правильно определить зону бандажа, выбрать место пересадки узла или наложения лимфовенозного анастомоза — по зоне рефлюкса). Лимфосцинтиграфия не является стандартом такой диагностики.
Безоперационное лечение лимфостаза
Цель лечения лимфедемы — восстановление оттока лимфы. Первые возможные методы лечения — безоперационные. Дополнительные рекомендации: ограничение соли в пище, посещение ЛФК.
Если отёк мягкий (приходящий или временный), компрессионного рукава может быть вполне достаточно. Постоянный отёк требует постоянной помощи: компрессии всей руки или её части (рукав или рукав+перчатка). Помимо компрессионного белья применяется комплекс мероприятий, который включает в себя физиотерапию, ручной лимфодренажный массаж, противоотёчную терапию, пневмокомпресию.
Компрессионные методы:
- Компрессия. В 98% используют 2-й класс компрессии белья. Мерки при подборе необходимо снимать с максимальным натяжением измерительной ленты! При правильно надетом рукаве индикатор (вверху на резинке) – вертикальный прямоугольник — должен стать квадратиком. Если квадратик стал горизонтальным прямоугольником — необходимо приспустить рукав вниз, значит его перетянули кверху. Такое бельё непросто надеть без специального приспособления — для этого используется специальная рамка.
- Бандажирование. Если отёк очень выражен — помимо рукава применяется бандажирование (тугое бинтование поверх рукава). При традиционном бандажировании не используют фиксирующие крючки — они могут травмировать кожу и спровоцировать рожистое воспаление. Бинты фиксируют пластырем. Бандажирование носят до 23 часов в сутки, а если бинты ослабевают — перебандажируют 2 раза в день. Лечебный курс бандажирования занимает 3-4 недели. Просто сидеть в бандаже — недостаточно. В бандаже необходимо двигаться, чтобы изгонять лимфу: обязательно необходимы активная физическая нагрузка — гимнастика, танцы, тренажёры, гимнастика цигун. Аналог бандажирования — специальное компрессионное бельё, подобранное лечащим врачом.
Для лечения первичной и вторичной лимфедемы (как дополнение к бандажированию, массажу и другим методам лечения) может рекомендоваться одна из указанных ниже лимфодренажных систем для поступательной пневмокомпрессии:
- Comfysleeve™ 1-75. Используется с Lympha Press Optimal™ 1201-AP или с 201Max Pumps. Разработана специально для лечения постмастэктомического лимфостаза. Помимо массажа руки, груди и туловища осуществляется воздействие на подмышечную область.
- SEQUENTIAL CIRCULATOR 2004 – аналогичная система другого производителя.
По современным взглядам для пневмокомпрессии необходимо использовать не рукава, а жакеты, воздействующие не только на руку, но и на грудную клетку.
Медикаментозная терапия включает флеботоники с лимфотропным эффектом, ангиопротекторы, энзимы, иммуностимуляторы. Важное условие — своевременное лечение любых кожных поражений в области отека.
Плановое лечение лимфедемы (массаж и пневмокомпрессия) противопоказано в случаях наличия инфекции или при тромбированной вене руки.
Операционное лечение лимфостаза
Основания для хирургического вмешательства при лимфостазе: неэффективность комплексного консервативного лечения, прогрессирование патологии, включая значительный фиброз и деформирующие лимфомешки.
Одно из вероятных решений — трансплантация лимфатических узлов и лимфовенозные анастомозы. Перед трансплантацией узлов проводится ICJ-флюоресценция, помогающая определить уровень пересадки (по зоне рефлюкса): в подмышку, или локтевую область; в пах или под колено (при отёке на ноге). Для трансплантации изымается лимфатический узел из другой области тела больного (например, в паху) и пересаживается с окружающими тканями в подмышку (при отёке руки) при этом под микроскопом сшиваются очень мелкие сосуды лимфатического узла с сосудами на новом месте.
Пересаженный таким образом лимфатический узел со своими окружающими тканями собирает лимфу и перекачивает её в кровяное русло по сосудам. Лечебный эффект такой операции отмечается до 2 лет. Стоимость операции по пересадке лимфатических узлов — от 10 000 €.
Ещё есть вариант операции, когда в зоне лимфостаза находят расширенный лимфатический сосуд (на предплечье или в локтевом сгибе) и его в этом месте сшивают с веной, чтобы лимфа сбрасывалась в кровоток. Эффект от такой операции крайне нестойкий, но в сочетании с трансплантацией лимфатических узлов — может достигать до 5-6 лет.
При тяжёлых формах лимфостаза проводится липосакция. После такой операции необходим курс бандажирования до 3-4 недель, с УЗИ-оценкой наличия затёков лимфы в зоне операции. После липосакции требуется иссечение избытков кожи.
Можно ли полностью вылечить лимфостаз (отёк руки)?
У 7% женщин после операции по поводу рака молочной железы с удалением лимфатических узлов возникает мягкий отёк, который, как правило, со временем проходит. Подобный приходящий или временный отёк может появляться в течение нескольких лет после операции и, как правило, связан с чрезмерной (для каждого случая — индивидуальной) физической нагрузкой. В таких случаях подобную нагрузку в будущем рекомендуется избегать, а при возникновении отёка — дать руке покой, возвышенное положение. Можно применять лимфодренажный массаж, пневмомассаж, компрессионный рукав.
Гораздо опаснее, если отёк вызван другими причинами, например инфекцией. Один раз возникнув, такой отёк может стать постоянным.
Профилактика развития лимфостаза после операций
В настоящее время абсолютно эффективных методов для предотвращения лимфостаза нет. Но должны проводиться следующие меры:
- Уход за кожей руки, исключение травм, ожогов, порезов. Важно предупредить инфицирование. Надевайте перчатки при работе в саду, при контакте с горячим (плита, духовка). Для сдачи анализов крови, внутривенных инъекций или инфузий, используйте здоровую руку. Для проведения адьювантной химиотерапии рекомендуется пользоваться порт-системой.
- Поддержание нормальной массы тела. Ожирение — фактор риска для развития лимфедемы и делает её малоподдающейся лечению.
- Упражнения на гибкость и подвижность суставов руки. Такие упражнения обеспечивают естественный лимфодренаж. Хорошо подходят: плавание, езда на велосипеде, прогулки пешком.
Перенапряжение мышц, ушибы и переломы могут вызвать отек, который может в дальнейшем блокировать отток лимфатической жидкости из руки.
Важнейший момент — профилактика и своевременное лечение рожистого воспаления. Причина рожистого воспаления — стрептококковая инфекция кожи и подлежащих тканей. Рожа провоцирует лимфостаз: каждый эпизод увеличивает отёк.
Воспаление может появиться внезапно и иметь весьма выраженные проявления, даже после таких тривиальных повреждений, как заусенец или порез пальца краем бумажного листа. В течение буквально нескольких часов рука может стать ярко-красной, болезненной, горячей на ощупь и опухнуть. самочувствие может очень сильно ухудшится. Локально в зоне пятна или всего тела температура может подняться до 38-39 градусов. В других случаях инфекция может протекать менее ярко, с небольшой краснотой кожи и болью в этой области.
Если инфекция возникает внезапно и быстро распространяется, нужно экстренно обратиться в больницу для внутривенного введения антибиотиков (группа пенициллина или клиндамицин). Если рожистое воспаление протекает без интоксикации — достаточно таблетированных препаратов. Возможные варианты лечения: амоксициллин 500 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней, 500 мг цефалексина, клоксациллин или эритромицин 4 раза в день в течение 7-10 дней. При первых признаках инфекции иногда достаточно однократного назначения амоксициллина 500 мг или цефалексина 500 мг (назначаются врачом).
Если инфекционные осложнения повторяются — проводят их профилактику: ежемесячные инъекции 1,2 млн бициллина или перорального пенициллина по 250 мг 4 раза в день в течение 1 недели в месяц или амоксициллин 250 мг 3 раза в день в течение 1 недели.
Для профилактики рожистого воспаления (если оно уже возникало на фоне лимфостаза) пациентам с отёком руки профилактически могут назначаться антибиотики на 2-3 года, например, бициллин — 5 раз в месяц или реже — в зависимости от частоты обострений. Если стрептококк проявляет резистентность к бициллину, подбирается другой препарат. Если обострения бывают редко, антибиотики вводят только при появлении первых признаков рожистого воспаления (профилактически не назначают).
Какова стоимость лечения лимфедемы?
Лечение лимфедема может быть дорогим и трудоемким. Цены и возможности указаны для США, большинство из них в этой стране покрывается системой здравоохранения по страховке:
- Специальное компрессионное бельё стоит около $ 100 и выше. На заказ одежда стоит дороже. Компрессионные рукава и рукавицы должны заменяться на новые каждые 6 месяцев.
- Оборудование для пневмокомпрессии может стоить более $ 4000.
- MLD (ручной лимфодренажный массаж) стоит $ 75 за сеанс, требуется длительный курс.
- CDP (комплексная противоотёчная терапия) стоит около $ 7,000.00 по 4-недельной программе.
Альтернативные способы лечения лимфостаза
В научной литературе можно встретить следующие рекомендации:
- Лазер (PSA – более эффективен, но дорог — до 800 €/курс)
- Звукотерапия (игра на щипковых струнных музыкальных инструментах). Эффект достигается за счёт резонанса. На этом основана работа специального итальянского прибора — по 30 мин /сутки со сменой датчиков каждые 10 мин.
- Электростимуляция мышц, электростатическое поле, магниты.
Криотерапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS), микроволновая и тепловая терапия — их эффективность не доказана и требует дальнейшего изучения.
Что однозначно не работает при лечении послеоперационного отёка, лимфостаза?
В лечении лимфостаза не должны быть использованы: диуретики, терапевтический ультразвук:
- Диуретики в лечении лимфедемы не эффективны, польза от Детралекса — не доказана.
- Терапевтический ультразвук может вызвать рост раковой опухоли (доказано экспериментально на животных моделях). Не путайте терапевтический ультразвук с абсолютно безопасным УЗИ.
Много споров по поводу эффективности Вобэнзима. Его польза не доказана, поэтому в некоторых странах препарат не одобрен как лекарство, и продается как БАД. Но в некоторых клиниках его традиционно активно назначают.